不同療法治療老年骨質疏松性壓縮性骨折的療效比較

周乾 ，江金瓊 ，蔣林 ，石浪滔 ，蔣成明 ，向偉能

(1.湖南省長沙市第一醫院脊柱外科，長沙 410000；2.湖南省人民醫院腫瘤科，長沙 410000)

OVCF是骨質疏松癥常見的癥狀之一，由多種原因導致骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，從而易發生骨折的全身性骨病[1]。目前，臨床針對OVCF患者可采取保守治療，但其治療效果不佳。而椎體成形術（PVP）是臨床上常用的一種微創手術，具有創傷小、并發癥少、操作簡單等優點已被應用于各種骨折治療中，但該術式具有單側及雙側穿刺方向，其療效仍存在一定的爭議性[2]。對此，本研究通過給予老年OVCF患者不同穿刺方向的椎體成形術與非手術治療，探討3種治療方式的臨床療效差異對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2017年9月本院收治的老年OVCF患者150例。納入標準：⑴經臨床癥狀、病史、實驗室等檢查證實為OVCF[3]；⑵均有腰背部、下肢縱向疼痛；⑶家屬簽署知情同意書；⑷無溝通障礙和精神病患者，排除標準：⑴心、肝、腎等重要器官嚴重性疾病；⑵合并有陳舊性骨折者及類風濕關節炎者；⑶拒絕或終止本次研究者；依據隨機數字表法分為A組、B組、C組，每組50例，其中A組：男30例，女20例，年齡60-78歲，就診時間2-10d；B組：男32例，女18例，年齡61-79歲，就診時間 1-11d；C組：男 31例，女 19例，年齡62-80歲，就診時間1-12dd。本次研究已經我院倫理委員會審批且通過，3組資料比較 （P＞0.05），見表 1。

1.2 方法 A組：給予保守治療，即給予患者平臥硬板床休息，并置放矯形復位枕墊，及調整位置，酌情服用鎮痛藥物，30d后給予配戴脊柱后伸型支具以進行下床活動。C組：給予單側穿刺PVP治療：患者取俯臥位、枕墊和腹部懸空，一次性腰椎穿刺針（江蘇樂普醫療器械有限公司），C臂機透視下定位，術區消毒鋪巾，麻醉顯效后在C臂機透視下確定病椎，選擇責任椎體的椎弓根投影的左側10點鐘或右側2點鐘位置為進針點，在X光監視下經椎弓根部入路，將穿刺針（胸椎穿刺針為10cm的10號針，腰椎穿刺針為15cm的10號針）的針尖放置在椎弓根橢圓形皮質的外緣位置，明確針方向緩慢進針，選取合適角度順著椎弓根的方向穿刺椎體（針尖達到椎體前中3/4處時），針尾略向頭側傾斜適當角度（30°）且穿刺針頭過椎體中線，取出針芯并通過X光透視在拉絲期將調制的骨水泥緩慢注入，根據骨水泥彌散情況調整穿刺針方向，根據骨折程度確定骨水泥注入量，術中應注意防止骨水泥外溢進入椎管、椎旁靜脈叢、神經根等，直至骨水泥完全充填空腔，確認滿意后（在注射時如明顯感覺到阻力則應立即停止，或者借助C臂機透視觀察注射水泥的量）待骨水泥固定良好后拔除穿刺針，縫合1-2針、敷料覆蓋保護穿刺處，術后常規止血、預防感染等處理，術后指導患者功能鍛煉，適當戶外活動（散步、曬太陽等），每天鍛煉1-2h。B組：給予雙側穿刺PVP治療，即左側10點鐘及右側2點鐘進針注射骨水泥，在穿刺針達到椎體前中3/4處時，針尾向頭側傾斜角度約15°，針頭無須過椎體中線，但針尖斜面仍須朝向椎體中線，其他手術操作及術后處理同單側組。

1.3 指標觀察和標準 統計分析B組、C組的手術時間、X線透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率及三組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及ODI、VAS得分、SF-36得分。其中椎體后凸Cobb角由受傷椎體進行確定和測量，即上椎體上緣垂線至下椎體下緣垂線的夾角；椎體前緣高度壓縮率測量方法為患者于X線檢查協助下測量側體位下受傷椎體和相鄰正常椎體的前緣高度及后緣高度，椎體前緣高度壓縮率=（正常椎高度-傷椎椎體前緣高度）/正常椎體前緣高度×100%[4]；VAS評分[5]總分為0分-10分，得分越高疼痛越嚴重；ODI指數[5]采用6級評分法（0-5分），共10項，得分越高表明功能障礙越嚴重；SF-36包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括被調查者生存質量的改善情況，總分為100分，分數越低表明生活質量越差[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計數資料以（%）表示采用 χ2檢驗，計量資料以（）表示采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 B組和C組手術情況比較 C組手術時間、X線透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率明顯低于 B 組（P＜0.05），見表 2。

2.2 各組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較 C組、B組治療后椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率明顯低于A組（P＜0.05），C組、B組治療后椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較（P＞0.05），見表 3。

2.3 各組治療前后的ODI、VAS、SF-36得分比較。C組、B組治療后 ODI、VAS、SF-36得分明顯較A組優 （P＜0.05），C 組、B 組治療后 ODI、VAS、SF-36得分比較（P＞0.05），見表 4。

表1 各組一般資料比較

表2 B組和C組手術情況比較

表3 各組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較

表4 各組治療前后的ODI、VAS、SF-36得分比較

3 討論

PVP術作為一種微創手術已被廣泛應用于各種骨科疾病中，該術式通過穿刺方式在損傷椎體骨折區域注入骨水泥，可有效緩解患者的臨床癥狀和矯正骨折畸形，從而改善患者的功能障礙和疼痛癥狀。但由于PVP手術實行過程可通過單側或雙側經椎弓根入路，臨床對于手術入路方式仍無統一標準。

而本研究結果發現C組手術情況低于B組，此與鐘遠鳴等[7]人的研究結果基本相同，表明單側穿刺PVP治療可降低患者圍術期指標及骨水泥滲漏率。這有可能雙側穿刺PVP治療手術需左右兩側穿刺，難度較單側復雜，故其透視關注的次數及手術時間有所增加，同時兩側穿刺造成的真空縫隙應填充更多骨水泥，隨著骨水泥注入量增加，其滲透率也會隨之增加。同時在椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及ODI、VAS得分方面，三組治療后均較治療前改善，且C組、B組治療后較A組改善，而張賢鋒等[8]人的研究也證實了PVP術有效改善骨質疏松患者的骨折癥，表明PVP術較常規治療可有效修復骨折椎體及緩解患者的疼痛。這有可能由于保守治療可避免骨折區域造成二次創傷，同時輔以外力牽拉改善骨折，但可能其治療周期較長，患者需要承受長期痛苦。而在PVP術中，可能由于其是一種微創手術，在高壓下通過經皮導管注入骨水泥能夠在短時間內穩固壓縮性骨折，消除骨折結構微動，增加骨折區的強度和硬度，使得骨折塊得以塑形和固定，恢復椎間隙的高度和角度，且隨著骨折椎體的支撐力和穩定性增強，骨折的疼痛得以緩解，同時骨水泥在凝固過程產生的熱效應破壞了竇椎神經等周圍神經末梢，加之其自身的細胞毒性可降低神經末梢的敏感性，繼而緩解患者的疼痛，而穿刺方向的不同與骨水泥的療效無直接關系。此外，在SF-36得分方面，三組治療后均較治療前改善，且C組、B組治療后較A組改善，B組、C組基本相同，進一步證實了本研究選擇不同穿刺方向的PVP術也可提高老年OVCF患者的生活質量。這可能由于保守治療患者需長期臥床，從而加劇骨量丟失，易引發下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發癥，不利于骨折恢復，而在PVP術式下，可能由于其有效穩固骨折，使骨代謝平衡和骨骼正常鈣化，繼而增加了骨密度和骨強度，進一步促進骨折愈合，有利于改善患者的生活質量。

綜上所述，與非手術治療比較，雙側和單側穿刺PVP均可有效改善老年OVCF患者疼痛、腰功能及生活質量，且單側穿刺PVP具有手術時間短、透視次數少、創傷小、骨水泥滲漏率低等優點，值得臨床作進一步推廣。