PET-CT聯合HRCT 掃描對不同大小孤立性肺結節良惡性鑒別的臨床價值

郭玲玲，盧其玲，邵明巖，王川紅

(江西省人民醫院，1.呼吸科；2.PET/CT中心；3.醫學影像中心，南昌 330006)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是我國癌癥死亡的首要病因[1]。遺憾的是在我國高達50%-70%患者確診時已經屬于晚期，5年生存率僅為15.6%，遠低于世界水平。這一現狀除了與國民缺乏肺癌早期篩查意識有關，還與缺乏科學準確的篩查方法有關。孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPN）為肺內直徑小于3cm的圓形或者類圓形病灶，周圍完全被肺組織包繞，且不伴肺不張、肺門淋巴結腫大、衛星灶及胸腔積液[2]。隨著CT，尤其是薄層CT（HRCT）的開展，每年有大量SPN發現。2006年美國每年新發現的SPN達1.5×105個，其中30%-50%最終確診為肺癌[3]。但是HRCT僅反映了SPN的形態特征，有時候良惡性病灶鑒別有一定局限性。

PET/CT是正電子發射體層顯像（positron emission tomography PET）和X線計算機體層攝像（X-ray computed tomography CT）有機結合的影像學技術。它通過人體注射18氟-脫氧葡萄糖（18FFDG），觀察病灶細胞對18F-FDG的攝取率，半定量分析標準攝取值 （standard uptake value，SUV），從病灶的形態和代謝水平兩方面反映病灶的特征。遺憾的是18F-FDG是一種非特異性的顯影劑，不僅被惡性腫瘤細胞高攝取，炎性病灶也可以高攝取[4]。而且PET/CT的同機CT是在平靜呼吸狀體，低X線劑量情況下為PET進行衰減矯正及定位的較厚層厚（5mm）獲得的圖像，可引起部分容積效應，無法清晰顯示SPN的內部及周圍結構。

由于HRCT可以彌補PET/CT對SPN結構顯示不夠清晰的不足，所以目前研究發現兩者聯合可以一定程度提高對SPN診斷的準確率。由于我省開展PET/CT較周邊省會晚，臨床經驗可能存在不足。為了更好的評估HRCT和PET/CT在鑒別不同大小SPN良惡性方面的價值，同時也為了提高我省PET/CT診斷的準確率，本研究納入我院門診及住院的SPN患者82例，從而分析PET/CT聯合HRCT是否可以提高對不同大小SPN的良惡性鑒別能的準確率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2016年1月-2018年6月我院門診及住院行HRCT和PET/CT發現肺孤立性結節的患者82例，所有病人均在知情同意、自愿的情況下入組。入組標準：SPN（圓形結節直徑＜3cm，類圓形結節（長徑+短徑）/2＜3cm）；排除標準：既往有惡性腫瘤病史，此次結節不除外轉移者；糖尿病患者；

1.2 研究方法 所有入選患者均進行了肺部HRCT及PET/CT掃描。HRCT采用德國西門子公司Somatom definition雙源CT機，患者采用仰臥位，掃描是屏氣，重建層厚1.25mm，間隔1.25mm，多平面重建，多角度顯示病灶及周圍結構。

PET/CT采用美國GE公司生產的Discovery-16CT和minitrace回旋加速器，18F-FDG由Tracerlab FXFN合成器完成，FDG的放化純度＞95%。所有病人在檢查前禁止吸煙、飲酒及咖啡，并禁止輸注含葡萄糖的藥物，禁食4-6h，空腹血糖控制在5.1-10.0mmol/L。經患者腕部或者肘部靜脈注射18F-FDG，休息1個小時后進行PET/CT成像。根據結節大小及結節形態分為：A型結節 （結節直徑＜1cm），B 型結節（結節直徑 1cm≤直徑＜2cm），C型結節（結節直徑2cm≤直徑＜3cm）。

1.2.1 SPN判斷及分組 HRCT及PET/CT均由經驗豐富的CT室、PET/CT室醫生判斷（均為中級職稱以上三位醫師共同判讀），分為三組：①良性結節組：良性病變或者良性可能性大；②惡性結節組：惡性病變或者惡性可能性大。

1.2.2 患者的處理及隨訪 所有患者的HRCT、PET/CT和臨床資料（包括血常規、生化、腫瘤標志物、抗結核抗體、C反應蛋白、痰脫離細胞學、氣管鏡等）均經呼吸內科、胸外科、腫瘤科、CT室、PET/CT室醫師MDT團隊分析討論，結合患者意愿，制定最佳治療方案：①外科手術組；②內科經皮肺穿刺組；③內科治療組（抗感染、抗結核）；④動態隨訪組：動態隨訪1年，若病灶無增大，考慮良性結節。病灶在隨訪過程中增大，再次評估，根據情況建議患者外科手術或者內科經皮肺穿刺明確病理。

1.3 統計分析 將患者病理結果、隨訪結果與當初CT 室、PET/CT 和多科（CT 室、PET/CT、呼吸內科、胸外科醫生）MDT討論后的結果進行對照，采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。計算HRCT、PET/CT、及二者聯合診斷SPN良惡性準確率。準確性(%)=(真陽性人數+真陰性人數)/總人數×100。

2 結果

82例 SPN中 A型結節 （結節直徑＜1cm，15例），B型結節（結節直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結節 （結節直徑2cm≤直徑＜3cm，33例）；CT室判斷：良性結節組27例，惡性結節組55例；PET/CT判斷：良性結節組37例，惡性結節組45例；薄層CT聯合PET/CT判斷：良性結節組39例，惡性結節組43例。后根據呼吸內科、胸外科、腫瘤科醫生的MDT討論及病人自己的意愿進行：外科手術36例，內科經皮肺穿刺15例，內科治療（抗感染、抗結核等）20例，動態隨訪組11例。

后經外科手術、經皮肺穿刺及隨訪1年證實36個為惡性結節，46個為良性結節。HRCT、PET/CT及 PET/CT聯合 HRCT診斷 A型、B型、C型SPN的準確率見表1。

3 討論

SPN若為腫瘤，多為早期（IA期）肺癌，手術切除可以大大提高患者5年生存率。遺憾的是單純依靠影像的形態學很難判斷病灶的性質。傳統結節的毛刺、分葉、空泡、血管束集征也不是惡性病變的特異性表現，許多良性病灶（如結節球、隱球菌等肉芽腫性病變）也會出現這些影像學表現。所以單純依靠影像學判斷SPN良惡性準確率有限。本研究發現HRCT判斷A型結節（結節直徑＜1cm，15例），B型結節 （結節直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結節（結節直徑2cm≤直徑＜3cm）的準確率分別為66.7%，58.2%，69.7%，也說明1/3左右的SPN單純依靠HRCT判斷良惡性會出現誤診。

表1 HRCT、PET/CT及聯合組診斷SPN的準確率

PET/CT使用18F-脫氧葡萄糖 （18F-FDG）做為顯像劑，根據病灶組織對18F-FDG攝取率的不同，測量其最大標準攝取值（maximal standardized uptake value，SUVmax)，從而根據病灶的代謝及形態特征綜合判斷病灶性質，所以目前認為PET/CT診斷SPN有明顯優勢[5，6]。但是與HRCT相比，PET/CT中的CT層厚較厚(5mm)，且受呼吸動度等因素的影響，無法清晰顯示病灶及周圍結構的細節。因此，PET/CT對于炎癥和結核性肉芽腫等病變常因病灶高攝取而誤為假陽性[7]。如本研究有3例結核性肉芽腫性疾病，行PET/CT檢查發現SUV值＞2.5，判斷為惡性病灶，而行外科手術切除。本研究中有2例肺隱球菌病行PET/CT均被誤診為惡性病灶而行手術切除。所以在我國這樣一個肺結核高發國家，單純依靠PET/CT，尤其是醫生過分依靠SUV＞2.5做為良惡性判斷的標準，臨床存在一定的誤診率，這在國內外的研究中也得到證實[8，9]。PET/CT使用的示蹤劑為18F-FDG，臨床上絕大多數惡性腫瘤對18F-FDG高攝取。但是臨床上一些分化程度高、生長代謝緩慢或者低度惡性的病灶也會表現低攝取18F-FDG，從而導致假陰性，如黏液性腺癌，既往稱細支氣管肺泡癌，它沿著終末細支氣管和肺泡壁伏壁生長，未封閉肺泡腔導致其腫瘤結構相對松散，使單位體積內腫瘤細胞數量相對較少，這種腫瘤早期可表現為毛玻璃或者混合毛玻璃結節，且PET/CT掃描多為無攝取或者低攝取，很容易誤診為良性病變，從而延誤患者的診治[10]。

PET/CT聯合HRCT能否提高對SPN診斷的準確率，國內外均有相關研究[11]。Meta分析顯示HRCT可以一定程度彌補PET/CT在觀察病灶形態學方面的不足，從而提高診斷SPN的準確率，且國內多數研究發現二者聯合診斷SPN的準確率多在90%之上[10，12]。由于我省開展PET/CT檢查較國內多數省會城市晚，且國內多數研究未對不同大小的SPN進行分類。所以本研究將SPN根據大小分為三類：A型結節 （結節直徑＜1cm，15例），B型結節 （結節直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結節（結節直徑 2cm≤直徑＜3cm，33例）；從而分析PET/CT聯合HRCT對不同大小SPN診斷的準確率。研究發現PET/CT聯合HRCT對C型結節（直徑≥2cm）的準確率在90%之上，但對直徑＜2cmSPN診斷的準確率低于90%。分析原因：⑴PET/CT室的經驗不足；⑵過分依靠SUV＞2.5做為惡性病灶的判斷標準；⑶高估了毛刺、空泡、血管束集征等HRCT的影像特征在判讀SPN性質中的應用價值。另外本研究還發現無論是HRCT、PET/CT或者是二者聯合都存在惡性結節的過度診斷問題，這可能與當前肺癌發病率高，為了避免漏診，同時醫生擔心漏診帶來的法律風險，所以在判斷良性病變時較為謹慎有關。

總之，本研究發現PET/CT聯合HRCT可以提高對不同大小SPN診斷的準確率，尤其是對于直徑≥2cm的SPN，準確率達到90.9%。對于直徑＜2cm的SPN，為提高診斷的準確率，有必要臨床醫生、CT室、PET/CT多學科的討論，才能避免不必要的誤診及漏診。