透過大數據，立足流行病學調查后的思考
——江西省心血管疾病防控診療任重道遠

黃曉 ，鮑慧慧 ，2，程曉曙 ，2

(南昌大學第二附屬醫院，1.心血管內科；2.心血管病防治中心，南昌 330006)

中國有2.9億心血管病患者，住院費用超過705億元。每5個中國成年人，就有1名心血管病（CVD）患者。城鄉居民疾病死亡構成比中，CVD占首位。嚴峻的防控形勢，使得心腦血管疾病成為“健康中國2030”的最大挑戰。在全國如此嚴峻形勢之下，我們將透過一系列大數據分析以及立足自身團隊進行的人群流行病學調查，評述江西省心血管疾病現況，為江西省心血管疾病防控事業不懈求索。

1 基于大數據綜合分析的中國心血管健康指數（CHI）

中國心血管健康指數（CHI）是首個醫學領域指數型指標，通過五大維度，52個指標反映和衡量我國心血管疾病及救治狀況。五大維度分別是A心血管疾病流行情況，其中包括A1早死概率，A2患病率；B危險因素暴露情況，包括B1行為，B2代謝性指標，B3 PM2.5濃度；C危險因素防控情況，包括C1高血壓，C2糖尿病，C3高脂血癥，C4成功戒煙率；D疾病救治情況：D1救治能力，D2救治過程，D3救治結局；E公共衛生政策與服務能力E1政策，E2衛生費用，E3居民健康素養水平，E4防治體系建設。

CHI的數據來源均來自國家級數據庫，分別來自：中國分省疾病負擔研究、中國慢性病及危險因素監測、衛生統計年鑒、中國卒中登記研究、中國胸痛中心總部、中國卒中中心聯盟網、國家醫療服務與質量安全報告、中國心血管疾病醫療質量改善項目、醫院質量監測系統、人口死亡信息登記管理系統、國家及各省衛計委、國家疾控中心、政府門戶網站、中國居民健康素養調查、衛生統計年鑒以及國家藥品供應保障綜合管理信息平臺。經過原始數據清理，同趨勢化，并去量綱，按照各維度進行打分，最后按照不同指標權重得出最終的健康指數。

只有在全面地了解我國心血管健康狀況、疾病嚴重程度和流行現況的同時，評價我國的心血管疾病防控狀況。CHI對于政府職能部門能很好的完善慢性保障政策，提高居民整體健康素養水平；在疾控系統可強化一級預防，提高疾病知曉率，并完善慢病監測網絡以及危險因素的宣教與干預；對于臨床工作，可完善醫院防治體系建設，提高心血管疾病救治能力，并嚴格質量管理；更重要的是立足于基層醫療，提高基層醫生的數量與診療水平，完善基本藥物和檢測設備的配備，同時提升基層全科醫生的數量。

2 中國心血管健康指數反映我省防治現況

在中國心血管健康指數排名中，以滿分100計，排名前三的是北京、上海和浙江，華東地區的總分最高。全國平均水平為49.3分，江西省CHI得分48.0分，在31個省市當中排名第11位。我們看到導致江西地區平均分值低于全國平均水平的原因，其中最為嚴峻的是維度C危險因素防控情況：全國排名22，處于下游水平，其中C1高血壓知曉率、治療率、控制率均低。高血壓是心血管疾病第一位危險因素，中國心血管病死亡2/3與高血壓有關。在慢性病保健模式相對完善的美國，高血壓知曉率、治療率、控制率分別為82.7%、76.5%、54.1%，我國與之相比仍有較大差距[1]。江西省高血壓知曉率31.8%、治療率24.9%和控制率7.2%均低于全國水平；C2糖尿病檢測率、知曉率、治療率、控制率均低。國內血糖檢測率為39.1%、糖尿病知曉率為32.8%(美國近70%)、治療率為30.2%（美國近60%，日本50%）、控制率為32.0%，與發達國家差距明顯。江西省血糖檢測率、糖尿病知曉率、治療比例和控制率更是低于全國水平；C3血脂檢測率、知曉率、治療率、控制率極低，江西省血脂檢測率為28.4%，高脂血癥患者知曉比例10.5%，治療(包括生活方式改變和藥物)比例5.2%，高膽固醇患者通過治療血脂達標比例僅3.5%，高脂血癥防控得分排名全國第28名，防控現狀亟待改善；C4成功戒煙率低。

再反觀維度A心血管疾病流行情況位列全國第10，其中我省總心血管病、腦卒中、冠心病早死概率優于全國水平。根據中國疾病預防控制中心統計和分析，在1990-2015期間，江西省實現慢性病早死概率年均下降2.04%，但若要實現2030年慢性病早死概率下降30%的目標，需將此下降速度提升1.15倍。維度B危險因素暴露情況，全國排名第2，優于全國其他大多數省市，但其中B1行為當中吸煙率（全國排名第19）、身體活動不足率（全國排名第17）、蔬菜水果攝入不足率（全國排名第19）需引起我們的重視。江西省成人吸煙率近三成，高于全國水平，吸煙是導致心血管發生的重要危險因素，需要更嚴格地管控。我省有18.0%的居民身體活動不足，一半的居民蔬菜水果攝入不足（每日水果蔬菜消費量少于400克），均劣于全國水平。體力活動不足和不合理膳食是影響心血管健康的主要因素，可增加心血管疾病發病和死亡風險；尚有值得欣慰的是B2代謝性指標，如超重率、肥胖率、中心性肥胖率、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率我省得分優于全國其他地區，說明我們的管控還是較有成效的（均位列全國前10位）。

我們繼續觀察維度D心血管疾病救治情況，暫與全國平均水平持平，而其中D1心血管內科/神經內科醫生數量、導管室數量、心血管內科/神經內科床位數、胸痛中心數量、卒中中心數量均低于全國水平，全國排名靠后，心血管疾病救治基礎條件有限；最后在維度E公共衛生政策與服務能力：全國排名第15名，其中E2衛生費用，江西省衛生投入總費用（850億元，第19名）與危險因素干預藥物使用（757萬元/百萬人，第25名），均低于全國水平。危險因素干預藥物的使用情況是指降壓，降糖，降脂三大類藥物每百萬人口的消耗量。在這一指標上，江西省不到北京（8585萬元/百萬人，第1名）的十分之一；E3居民健康素養水平、E4防控體系建設中疾控人員數和全科醫生人數遠低于全國平均水平，根據衛計委關于疾病防控中心機構編制標準的指導意見，原則上按照各省市常住人口的萬分之1.75比例核定，目前江西省疾控人員比例數為1.14，低于國家標準和全國平均水平。江西省目前全科醫生數為0.73個/萬人，根據國務院辦公廳印發的 《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》：到2020年，城鄉每萬居民擁有2-3名合格的全科醫生；到2030年，城鄉每萬居民擁有5名合格的全科醫生，江西省仍需加強全科醫生培養。唯有E02慢病保障政策是可圈可點，并且位列全國第3名的。

特別需要提出的是，維度C危險因素防控情況我省位列全國22名，特別對于C2糖尿病，C3高脂血癥的防控位列全國倒數。更令人不安的是維度D心血管病救治情況D1救治能力位列全國倒數第1，這與心血管內科/神經內科醫生數量、導管室數量、心血管內科/神經內科床位數、胸痛中心數量、卒中中心數量極低有密切關系；如上現況不禁讓我們感到如履薄冰，如臨深淵。

隨著CHI的發布，公眾與政府能夠直觀了解到中國31個省、市、自治區心血管防控情況的得分與排名，從發病率和病死率到危險因素暴露情況和危險因素控制狀況，以及疾病救治的能力、公共衛生政策與服務能力等一目了然。江西省心血管健康指數國內排名第11位，在部分指標如鹽攝入水平、高血壓患病率、慢性病保障政策等方面取得了階段性成績，但以下維度的具體指標仍有上升空間：B危險因素暴露情況——成人吸煙率偏高，健康飲食、運動等居民健康習慣培養與教育有持續改進空間；C危險因素防控情況——高血壓/糖尿病/高脂血癥的知曉率、治療率與控制率仍可持續提升；D心血管疾病救治情況——心血管內科、神經內科醫生和床位等救治條件有限，胸痛中心、卒中中心等急救網絡建設有待加強；E公共衛生政策與服務能力——衛生費用投入、居民健康素養和全科醫生培養有待加強。

3 立足自身團隊流行病學調查，摸清我省慢性病及相關影響因素

大量流行病學研究表明，我國心血管病的主要危險因素是高血壓、吸煙、高血脂癥、超重肥胖、血糖升高和缺乏體力活動[2，3]。其中，高血壓為心腦血管病最重要的危險因素，約50%心肌梗死和70%的腦卒中是由高血壓導致的[4]。為獲得我省心血管疾病譜的第一手資料，特別是高血壓的現況，我們團隊—南昌大學第二附屬醫院以“十二五”國家科技支撐課題“中國重要心血管病患病率調查及關鍵技術研究”為支持，于2013年11月至2014年7月，⑴在江西省抽取8個縣/區（4個城市地區：南昌市東湖區、景德鎮市昌江區、萍鄉市湘東區、宜春市袁州區；4個農村地區：鷹潭市貴溪市、贛州市大余縣、贛州市會昌縣、宜春市高安市）作為調查點。在每個縣/區通過簡單隨機抽樣法抽取2個鄉鎮/街道，每個鄉鎮/街道抽取3個村/居委會，選取年齡≥15歲且在該地區居住≥6個月者作為調查對象；⑵調查內容及方法：采用面對面個人問卷調查和體格測量兩種方式。問卷內容包括人口學特征（年齡、性別、婚姻狀況等）、生活行為方式（吸煙、飲酒、體力活動情況等）、個人疾病史；體格測量內容包括身高、體重、腰圍、血壓、身體脂肪率（BFP）、內臟脂肪指數（VAI）。使用歐姆龍HBP-1300電子血壓計測量血壓，重復測量3次，取3次血壓測量的均值作為血壓值。采用歐姆龍V-BODY HBF-371體重體脂測量儀測量體重、體脂指數等。

本次共調查15296人，其中城市7805人，占51.03%；男性6279人，占41.05%。 年齡15-97（53.0±17.9）歲。高血壓患者4436例，患病率為29.0%，按2010年全國常住居民年齡構成標化后，標化患病率為15.69%；男女患病率分別為30.07%、28.26%，標化率分別為17.43%、14.51%，但65歲以后，女性患病率高于男性。城市和農村居民高血壓患病率分別為 33.76%（2635/7805），24.04%（1801/7491），標化率分別為17.49%、13.98%，城市高于農村（表 1）。

表1 不同年齡、性別人群高血壓患病率

同時我們得到江西省高血壓知曉率、治療率和控制率分別為64.8%、27.1%和12.6%（表2）。性別、年齡、飲酒、絕經、體質指數、腹型肥胖、高身體脂肪率為高血壓獨立影響因素。高血壓人群中服用單一降壓藥者占75.1%，兩藥聯合者占12.7%（表3）。江西省高血壓患者以短效降壓藥治療為主，高血壓總體控制率和服藥率較低。

本次調查結果顯示的高血壓知曉率、治療率和控制率雖與前述的中國心血管健康指數—江西省數據不是一一對應，甚至提示與全國調查相比較稍有偏高[5]，是因為此調查為2013-2014年度單次的流行病學調查數據，就目前的高血壓發病情況來看，這樣的知曉率、治療率和控制率仍是遠遠不夠，可能與自我保護及管理意識不強，對高血壓認識不夠，醫生對高血壓治療存在誤區及患者依從性差有關。綜上，為進一步降低和控制江西省高血壓的發生，應繼續大力開展社區衛生、實施網絡化管理、高血壓流程管理、適時隨訪、個性化服務，同時加強高血壓危害宣傳，提高患病人群就醫意識。另外，需要加強高血壓患者的自我管理，對高危人群進行健康教育及血壓和體質量監測，促使其養成良好的生活方式和膳食習慣，真正做到一級預防。

表2 江西省高血壓患病率、知曉率、治療率及控制率（%）

表3 城鄉居民降壓藥聯合服用所占百分比情況（%）

4 應對心血管疾病防控危機，切實提高我省防治水平

隨著我國經濟快速發展，人民生活水平不斷提高，社會老齡化進程加速，心血管病死亡已經成為我國居民死亡原因的首位。我國心血管疾病流行趨勢不容樂觀，而心血管疾病具“發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高、并發癥多”等特點。過去的10年間，我國心血管學科領域取得了十分矚目的成績，高血壓的控制與管理成果顯著，心血管病治療技術不斷提升，醫療質量控制和規范化診療略見成效。然而，我國所面臨的現狀依然嚴峻，中國心血管疾病的發病率和病死率近年來持續升高。如何加速推動我國心血管疾病事件 “拐點”早日到來，是我國公共衛生領域，尤其是慢性病防控領域的重大課題，也是心血管醫師的責任與使命。心血管醫師應以心血管學科為支點，把握心血管防控的重要因素，通過預防心血管疾病，減少吸煙、肥胖、污染等危險因素暴露，加強血壓、血脂和血糖篩查，提高公共衛生政策與服務能力，最終提高醫療救治能力，撬動“拐點”的到來；同時我們還需要來自社會以及政府的共同支持。政府方面的財政投人與政策保障，社會方面的百姓認知、大眾媒體和公共設施都是我們的后備軍。

綜上所述，對于江西省心血管疾病防控的策略性建議，具體內容如下：加大戒煙力度；制定健康教育與疾病知識宣傳的長期系列計劃，推廣健康生活方式，提升居民健康素養水平。加強社區“三高”的篩查、教育和管理，不斷提升高血壓、糖尿病、高脂血癥的檢測率、知曉率、治療率和控制率。改善江西省急救體系的建設現狀，大力推進胸痛中心與卒中中心規范建設，構建區域協同救治網絡，進一步提高院內外救治能力。改善心血管疾病救治基礎條件，加大心血管內科、神經內科醫師培養，尤其是基層心血管醫師，加強相關科室床位建設。加強危險因素干預政策保障力度，加強衛生費用投入，推行合理用藥、科學管控。進一步加強全科醫生建設項目，重點提高社區和基層醫生診治水平；組織省內大型綜合醫院、教學醫院專家資源下沉和對接，依托各級學會，逐步建立、完善全科醫生的教育與培養體系。為應對心血管疾病的危機，應當把提升心血管病的防治水平提高到國家戰略的高度，結合我省的省情，制定切實可行的心血管疾病防治策略，推動我省乃至國家心血管病整體防治水平的提高。