張秀華治療兒科病驗案舉隅

竇亞飛，徐 毅

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450000;2.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046)

張秀華是河南中醫藥大學第三附屬醫院國醫館名老中醫，師從河南名老中醫吳南鎮先生，從醫50載，深得其真傳。張秀華老師臨證擅于辨病與辨證相結合，用藥講究藥對配伍，注重中藥臨床藥理研究。筆者跟診于張秀華老師旁側，見證其臨證精妙絕倫。今舉其醫案，分享其臨證經驗，以供同行學習。

1 自創散劑治疳積

患兒，男，4歲，2014年3月11日初診。患兒食欲不振3個月，平素易感冒，眠不安，食后腹脹，便秘，2～3日1次。查體：面色萎黃，頭發枯黃稀疏，漏洞胸，身高94 c m，體質量11 kg，診斷為小兒疳積癥，予疳積散治療，4周為1個療程。4周后，患兒面色紅潤，飲食改善，免疫力提高，身高96 c m，體重13 kg。綜合疳積患兒所有的臨床癥狀：形體消瘦，面色萎黃少華或少有白斑，毛發稍稀，發黃或頭發成縷，精神欠佳，肚腹膨脹，大便溏或秘，食欲不佳，嗜食異物，常出現雞胸或者漏斗胸，個子低于同齡人(發育遲緩)，易感外邪而患病，診為疳積癥。以和消補為治療原則，治以健脾消積殺蟲，以四君子湯加減：黨參30 g，生白術30 g，茯苓30 g，生山藥30 g，蓮子30 g，生薏苡仁30 g，鱉甲、龜甲各30 g(先煎)，三棱、莪術各30 g，神曲、麥芽、山楂各30 g，雞內金20 g，穿山甲20 g，枳實15 g，青皮15 g，萊菔子15 g，牽牛子6 g，使君子6 g。用法：共軋細粉，溫水送服，每日3次，或混到米粥里或烙成干餅，4歲以上患兒可制成水丸或顆粒。用量：1～2周歲，每日12 g;3～12周歲，年齡每增加1歲加2 g;12周歲以上，每日30 g，每日3次。

按語：疳皆因脾胃病，小兒恣食肥甘厚味致脾胃受損，受納、運化失職，生化乏源。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，成而未全，全而未壯，脾常不足。脾胃運化失健，氣血不充，全身失于滋養則形體較瘦，面色萎黃少華，毛發稍稀，精神欠佳;脾胃升降失司，胃失受納則厭食，食欲不振;脾胃氣虛，清氣不升則溏便，濁氣不降則便秘;積滯內停，壅塞氣機，脈絡瘀阻則肚腹膨脹;食積或蟲積久蘊，內蘊生熱則嗜食異物;脾胃生化乏源，精微不敷，四肢百骸失養則雞胸或漏斗胸。黨參、生白術、山藥、蓮子、茯苓、薏苡仁健脾益氣;三棱、莪術味苦無毒，入肝脾二經，功效行氣消積，血藥治血，配氣藥治氣，能化一切凝結停滯有形之積。三棱和莪術具有健胃作用，可用三棱、莪術開胃消食止痛。青皮、枳實、萊菔子破氣化滯，動物實驗發現枳實能使胃腸蠕動增強而有節律。鱉甲、龜甲、神曲、麥芽、山楂、雞內金、穿山甲消積導滯;牽牛子、使君子殺蟲健胃。諸藥合用，使脾胃功能健運，生化得源。若大便干結，牽牛子可加至8 g。藥性平和疳積散，補而不壅滯，消而不傷正。

2 巧用大柴胡治發熱

患兒，女，3歲，2015年10月23日就診。平時易反復發熱，現體溫37.8℃，咽腔稍紅，有小濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大，腹脹，大便稍干。查血常規示：白細胞計數19.4×109/L，中性粒細胞百分比81%，淋巴細胞百分比11%。診為發熱癥，以開通郁閉為原則，治以通腑泄熱，表里雙解。給予大柴胡湯加減：葛根15 g，柴胡10 g，黃芩片15 g，枳實15 g，赤芍15 g，大黃20 g(另包)，羚羊角粉0.9 g(沖服)，神曲、麥芽、山楂各30 g，萊菔子12 g，蘆根15 g，魚腥草20 g，金銀花15 g，蒲公英20 g，玄參15 g，牛蒡子15 g，青蒿15 g(后下)，鱉甲15 g(先煎)，知母10 g，生地黃10 g，甘草片6 g，3劑。煎服法：大黃總量泡10 min，加水漫藥即可，煮開不超過2 min，一次服完，也可采用直腸給藥;其他藥泡15 min，大火煮開換中火，煮20 min即可;每4 h吃1劑藥，以免病重藥輕，羚羊角粉發熱至38.5℃以上沖服。

按語：小兒腠理疏松，衛陽未固，肺常虛，易感外邪，平素易反復發熱;衛陽郁閉于內，易于化熱，致體溫升高;飲食內傷，致脾胃運化失司，升降不調而成積滯，故而腹脹;積滯日久蘊而生熱，耗及津液，致大便稍干;邪熱郁閉于上致咽腔稍紅，熱邪日久成有形熱毒，致咽腔濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大。無論是外感還是內傷，都易導致小兒發熱，主要病機為郁滯不通。《傷寒論》103條載：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡;嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”[1]該條論述太陽病邪傳少陽及兼陽明燥結里實的證治，本案患者符合《傷寒論》中所講的少陽、陽明合并，偏于陽明，大柴胡湯表里雙解，內泄熱結。葛根解肌退熱生津，藥理學研究表明，其有解熱、消炎抗菌、免疫的作用。柴胡、黃芩辛涼解表，宣肺泄熱。大黃、枳實理氣通便，蕩滌實熱，使熱邪、毒邪從大便排出，達到釜底抽薪、上病下治的效果。《神農本草經》載：“大黃下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”大黃配枳實泄陽明熱結，行氣消痞。黃芩味苦，性寒，泄肺熱而通大腸以導滯。大黃煎湯直腸給藥，可使藥物在短時間內發揮藥效，迅速減輕患兒的痛苦，還方便患兒服藥[2]。本證雖為肺系疾病，但肺與大腸相表里，通過蕩滌胃腸腑熱，達到清泄肺熱的效果。葉天士《溫熱論》載：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。”[3]金銀花、蒲公英清熱解毒;玄參、牛蒡子清熱利咽;又恐熱毒之邪累及于肺，加蘆根、魚腥草清熱解毒，消癰排膿，清解肺熱;平素易反復發熱，為熱邪傳入營分，耗傷營陰，羚羊角粉38.5℃以上可服，防其熱邪劫其營陰，擾神竄絡。《溫熱論》言：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才宜清氣，乍入營血，猶可透熱轉氣分而解，如犀角、元參、羚羊角等物是也。”[4]以青蒿鱉甲湯養陰透熱治療平素反復發熱，鱉甲、生地黃直入陰分，滋陰涼血;青蒿入陰分，清熱透邪;知母滋陰可清浮越之熱。諸藥共用，最終達到通腑內、泄熱結、滋養營陰、清虛熱的效果。

3 經驗單方效桴鼓

3.1 小兒遺尿

(1)治法 烏藥15 g，升麻15 g，塞入豬膀胱內，待其煮熟，棄藥，豬膀胱切絲可食用。

(2)釋 《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也……腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”小兒遺尿多為腎氣不固、下元虛冷所致，當溫補下元，固澀膀胱。烏藥溫腎散寒，理氣止痛;升麻升舉陽氣。豬膀胱為“腑”，甘咸寒，無毒，主治夢中遺溺，疝氣墜痛，陰囊濕癢，玉莖生瘡。豬尿泡所主，皆下焦病。豬小肚入膀胱經，具有縮小便、益脾補腎的功效。豬膀胱咸寒，烏藥辛溫，中和豬膀胱和升麻的寒性，并且煮熟后，其寒性減弱，達到溫補之功用。

3.2 小兒膿血便

(1)治法 生山楂洗凈，放置于鍋里，撒上白糖，熬成糊狀，取一小撮，熬水喝。

(2)釋 小兒膿血便西醫稱為腸炎，中醫稱為痢疾或泄瀉，小兒脾常不足，飲食不節，易傷及脾胃，脾失運化，積滯于腸中。山楂可消積化滯，收斂止痢。

3.3 小兒滯頤

(1)治法 新疆大棗用武火炕干。

(2)釋 小兒流口水多因脾虛不能固攝津液所致，《諸病源候論·小兒雜病諸候·滯頤候》：“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也。”炕新疆大棗，可健脾祛濕。