甲潑尼龍琥珀酸鈉致連續噴射性嘔吐1例

辛秀琴，王冬雪，李 立，侯繼秋，張 秀（.吉林大學第二醫院呼吸科，吉林 長春 004；.吉林大學第二醫院藥學部，吉林 長春 004；.吉林油田總醫院，吉林 松原 0000）

1 臨床資料

患者，女性，66 歲，無明顯誘因活動性呼吸困難1個月余，于2018年6月20日入院。查體：T 36.4 ℃，P 75 次·min-1，R 14 次·min-1，BP 122/88 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在爆裂音，未聞及胸膜摩擦音。腹軟，未見胃腸型及蠕動波。無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，腹部叩診移動性濁音陰性，腸鳴音3 ～ 5次·min-1。血生化：丙氨酸氨基轉移酶12 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉移酶20 U·L-1；血常規：中性粒細胞計數3.9×109·L-1，白細胞總數8.3×109·L-1，淋巴細胞計數3.8×109·L-1；胸部CT：兩肺間質性炎癥。支氣管鏡內鏡所見：氣管隆凸銳利，氣管和左、右主支氣管通暢。余肺各葉、段、亞段未見明顯異常。支氣管鏡病理診斷：（灌洗液）送檢標本內見有較多炎性細胞，少量上皮細胞，未見到惡性細胞。彌散殘氣報告：1）肺彌散功能符合中度障礙；DLCO% = 40.1＜ 80；2）殘氣/肺總量百分比增高。支氣管舒張檢測報告：肺功能提示：1）肺通氣功能基本正常；2）小氣道功能輕度受損；3）支氣管舒張試驗陰性。臨床診斷：特發性間質性肺炎。

患者診斷為特發性間質性肺炎，糖皮質激素是治療特發性間質性肺炎的主要用藥[1]，入院第6 天給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松，規格：40 mg，批號：18030206，國藥集團容生制藥有限公司）40 mg + 20 mL 0.9%氯化鈉注射液，每日2次緩慢靜脈推注（80 mL·h-1），為防止激素對胃黏膜的損害給予蘭索拉唑注射劑（30 mg，bid，iv），L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒（1袋，tid）。在緩慢靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉過程中，患者出現劇烈嘔吐癥狀，呈噴射狀，先后嘔吐5次，嘔吐物為胃內容物及消化液，黃白色，共約200 mL，呈酸味，不伴發熱寒戰。考慮為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致噴射性嘔吐的可能性大，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，嘔吐緩解，次日將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至20 mg靜推，患者再次出現嘔吐，癥狀如前，停用該藥，將藥物替換為潑尼松片（20 mg，qd），鑒于特發性間質性肺炎肺損傷的持續存在可能由氧化劑-抗氧劑失衡導致[2]，給予患者聯合N-乙酰半胱氨酸泡騰片[3]（600 mg，qd），其他治療維持不變，患者未再出現嘔吐癥狀。

2 討論

本例患者使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉后出現噴射狀嘔吐，結合藥品不良反應關聯性評價標準對其進行關聯性評價：1）該藥與患者出現噴射性嘔吐具有時間合理性；2）停藥或減量后患者不良反應消失或減輕；3）再次使用時癥狀再次出現；4）并用藥物L-谷氨酰胺呱侖酸鈉、頭孢唑肟注射液、蘭索拉唑注射液的不良反應中少有惡心、嘔吐癥狀，且不具有時間合理性。所以判斷甲潑尼龍琥珀酸鈉引起噴射性嘔吐的關聯性評價為很可能。

甲潑尼龍是一種中效的糖皮質激素，該藥不良反應常累及肌肉骨骼系統、皮膚系統、內分泌免疫系統等方面，其精神系統[4]、肝損傷[5]、多尿[6]也有報道。此次患者出現了連續噴射性嘔吐，查閱文獻未見相關報道，屬于甲潑尼龍新的不良反應。甲潑尼龍可通過抑制中樞和外周神經系統5-HT3的產生與釋放，降低其血腦屏障通透性，從而降低其所作用于血液和腸道化學感受器的濃度，起到抑制嘔吐的作用。該例患者使用該藥引起了噴射性嘔吐，考慮可能與其輔料相關，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的輔料為：碳酸氫鈉、磷酸二氫鈉、磷酸氫二鈉、乳糖。其中碳酸氫鈉長期應用時可引起食欲減退、惡心嘔吐，其明確的作用機理還需臨床病例的積累和進一步的藥理研究。

綜上，該病例提醒臨床：1）該類患者支氣管鏡灌洗液見較多炎性細胞，遂給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療，有報道極少特發性間質性肺炎患者對抗炎治療有反應，即使經過抗炎治療，患者預后仍差[7-8]，所以當特發性間質性肺炎患者對糖皮質激素不耐受或者風險大于獲益時可以考慮停用。2）在應用甲潑尼龍注射劑時要注意其存在的嘔吐的不良反應，尤其用于合并消化道疾病患者時要注意鑒別。3）在靜推時要注意速度（小于250 mg，至少5 min；大于250 mg，至少30 min），該例病例靜推速度為80 mL·h-1，出現嘔吐和推注速度可能性不大，但在應用時也要警惕靜推速度過快而引發的不良反應。