陸付耳扶陽解毒法治療糖尿病腎病經驗?

秦 鑫，董 慧，鞏 靜，陸付耳

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院中西醫結合研究所，武漢 430030)

陸付耳教授從事中西醫結合內分泌與代謝性疾病的臨床與實驗研究30余載，首次提出“糖尿病從毒論治”的假說和“中醫治療糖尿病從強調益氣養陰到兼顧解毒扶陽”的觀點，對糖尿病及其并發癥的防治多有造詣。筆者有幸師從陸付耳教授學習，發現其治療糖尿病腎病療效頗豐，遂結合課題組長期的基礎研究和臨床觀察，對其“扶陽解毒”法治療糖尿病腎病的臨證經驗進行探討，以饗讀者。

1 “陽氣不足”是主要矛盾，“毒邪內虐”是關鍵因素

1.1 “陽氣不足”是消渴病腎病的主要矛盾

其一，先天不足，腎陽虧虛是消渴病腎病發生發展的內在基礎?！鹅`樞· 五變》 指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”所謂“邪之所湊，其氣必虛”，先天不足、五臟柔弱則易在各種致病因素下誘發糖尿病。而腎為先天之本，腎陽為一身之元陽，“五臟之陽氣非此不能發”?！鹅`樞·本臟》即指出：“腎脆則善病消癉易傷?！薄豆沤耱炰洝吩唬骸澳I氣不足，虛損消渴，小便數，腰痛。”清·陳士鐸《石室密錄》指出：“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也?！鄙w因腎氣虧虛，封藏固攝失職，精微下注，形成腎消之尿頻、尿濁。而脾為后天之本，“脾陽根于腎陽”，如腎陽不足致脾陽失于溫煦，則運化失司，升清乏力，統攝無權，加重精微物質的下泄，故消渴病腎病的發生發展與腎陽本虛密切相關。其二，從消渴病腎病的病機演變而言，腎陽虛衰、陰陽兩虛是最終轉歸。消渴病基本病理特點為陰虛燥熱，遷延日久，熱毒耗氣傷陰可致氣陰兩傷，進而陰損及陽成陰陽俱虛。宋代《圣濟總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！泵鳌ご髟Y《證治要訣》曰：“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌。更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣。”其三，飲食起居失宜、勞倦過度以致損傷真陽，可引發或加重腎疾。脾為后天之本，脾腎之間相互資生，飲食失節損傷脾胃，脾虛損及腎元，一損俱損；或因勞傷太過，真元暗損，命門火衰，《備急千金要方·消渴》便指出：“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲……稍至年長，腎氣虛竭?！?/p>

陸付耳在臨床實踐中發現，消渴病腎病辨證屬氣陰虧虛者少而陽氣虛衰者多，常見患者腰膝酸軟、形寒肢冷、女子宮寒、男子陽痿、舌脈有寒象，治療上傳統的益氣養陰法效果也不甚滿意。細察之，在消渴病早期便有陽虛病機和陽虛之候；再者陰陽互根互用，消渴病程進展可導致陰損及陽；而且受歷代“滋陰清熱”主流治法的影響，治療多用苦寒易致真陽受損，因此臨證十分重視消渴病腎病之陽虛病機[1]。

1.2 “毒邪內虐”是消渴病腎病的關鍵因素

一般認為消渴病腎病病理機制中的“毒”多為內生之“毒”，屬于“慢毒” “熱毒”。陸付耳認為致人發消渴之“毒源”有三，一是過食肥甘致胃腸積熱為毒，二是七情不暢、氣滯血瘀轉為熱毒，三是外感六淫入里化為熱毒[2]。除熱毒外，在病機演變過程中，由于臟腑虧損、氣血津液代謝失常，催生水濕、痰濁、瘀血等病理產物夾雜為患，而痰濕瘀血與熱毒膠結又可化為濕毒、瘀毒。因此，濁毒內蘊、經絡脈道凝滯成為消渴病腎病關鍵的病理環節。對于久病多瘀、久病入絡、久病及腎及消渴病毒損腎絡，《素問·痹論》有云:“病久入深， 營衛之行澀，經絡時疏，故不通?！鼻宕t葉天士在《臨證指南醫案》中系統論述了“久病入絡”學說，多次提及“初病在經,久病入絡,以經主氣,絡主血”,“初為氣結在經,久則血傷入絡”，在醫家王清任更是發揮到了極致，現代名醫呂仁和等也提出了消渴病腎病脈絡病變、“微型癥瘕”的假說[3]。因此，腎消痰瘀濁毒病理產物與氣血陰陽俱虛、臟腑虧損的病機互為因果，正虛邪愈盛，邪盛正愈虛，形成惡性循環使病情加重。

2 重視“扶陽”固本，“解毒”貫穿始終

2.1 重視“扶陽”固本

溫腎扶陽是治療消渴病腎病的關鍵環節。究其原因，一則腎氣本虛、腎陽不足貫穿消渴病腎病的始終，無論是因稟賦不足，或是久病及腎，還是失治誤治、過用寒涼。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》有云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，創立腎氣丸治療消渴為眾多醫家所推崇。二則未病先防、既病防變。陸付耳認為現代人飲食起居貪涼、勞倦過度所致的陽虛體質與糖尿病腎病的發生發展密切相關；此外，消渴病腎病氣血陰陽俱衰、臟腑虛損，對外感六淫、內生之毒的防御能力下降?！瓣枤庹?，衛外而為固也”“正氣存內，邪不可干”，因此補腎扶陽成為未病先防、已病防變的關鍵舉措?！端貑枴?四氣調神大論》便指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《靈樞· 逆順》也提出：“上工，刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病?！比齽t“病痰飲者，當與溫藥和之”。葉天士《臨證指南醫案》提出：“善治痰者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”，認為痰之本在腎，攝腎固真乃治痰之本。此外，消渴病腎病中產生的痰濕瘀毒，因腎陽不足可從寒化，故當治以溫陽化濕解毒、溫陽活血解毒，亦即“寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛”治則所言。四則體現了形神并治、形神合一的整體觀念。《素問玄機原病式》曰：“精中生氣，氣中生神，神能御其形。”張景岳《類經》中指出：“無神則形不可活，無形則神無以生。”“精全則氣全，氣全則神全”。陸付耳臨證注重將“病人”當作一個整體，既關注藥物對患者疾病的改善，包括患者客觀癥狀體征與實驗室檢查指標，又重視患病之人精神狀況、主觀感受，認為不光要治病還要治患病之人，調養患者精氣神?！瓣枤庹撸珓t養神”“陰平陽秘，精神乃治”，故而“扶陽”又多了一種“調神”的寓意。

2.2 “解毒”貫穿始終

陸付耳曾提出“糖尿病從毒論治”的觀點，倡導在辨證治療的同時，尤其應注重“毒”對消渴病發生發展的影響，認為解毒可能是消渴病貫徹始終的重要治法[2]。消渴病腎病之解毒療法，以清熱解毒為主但又不局限于此法，但凡能清除體內之毒者，即可認為是解毒。痰濕瘀毒內結為消渴病腎病的關鍵病機，針對濕毒、痰毒、瘀毒之不同方法亦各異，或祛瘀通絡以解毒，或通腑排毒，或芳香泄濁，或扶正抗毒，終令邪去正安。明確提出瘀血與消渴密切相關及祛除瘀毒法治消渴首載于唐容川《血證論》：“瘀血在里則口渴，所以然者：血與氣本不相離，內因有瘀血，故氣不得通，不能載水溫上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！?978年祝諶予先生創立糖尿病血瘀學說[4]，使得瘀毒病機和活血化瘀法漸為醫家所重視。關于芳香化濁解毒法治療消渴，早在《素問·奇病論》已提到：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢、轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！倍疤叼霾⒋妫叼鐾巍笔淄频は?，率先提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，開創了痰瘀致病之說，認為 “善治痰者，必先治氣，同時也要治血”。陸付耳臨床上采眾人之長，通常痰瘀、濕濁、熱毒兼理。

3 臨床用藥經驗

針對糖尿病腎病治療，陸付耳主張“解毒有效，常用致偏，苦寒敗胃；扶陽解毒，寒溫互制，陰陽互濟”。選方以交泰丸、葫蘆巴丸為基礎，同時在藥物劑量、組成上靈活化裁，從而使陰陽平調、邪正兼顧。

交泰丸源自《韓氏醫通》，但明確提出黃連、肉桂2味組方為交泰丸者則是清代王士雄。其在《四科簡要方·安神》中說：“生川連五錢，肉桂心五分。研細，白蜜丸。空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸。”傳統認為，黃連、肉桂配伍一陰一陽，水火既濟，交通心腎，用于心腎不交、夜寐不寧等癥狀。陸付耳以為，交泰丸交通心腎之法實則平衡陰陽，更可理解為解毒扶陽[1]。根據患者陰陽偏勝偏衰將二者以合適比例靈活配伍后，適用于糖尿病及其并發癥不同狀態的辨證治療，而且寒熱互制可免藥性過激之偏，充分體現了“謹查陰陽所在而調之，以平為期”的思想。黃連治消渴，古有孫思邈創立的黃連丸，今亦為眾多醫家所推崇。黃連一藥，陸付耳更重視其解毒之功?，F代一系列研究基于糖尿病發病機制中的糖脂毒性、炎癥因子、氧自由基、內質網應激等，與中醫“毒”邪理論的對話環節，證明解毒藥黃連及其有效成分小檗堿能保護胰島β細胞，促進胰島素分泌，改善胰島素抵抗，降糖調脂減輕慢性炎癥和氧化應激[5-7]。然糖尿病患者長期服清熱解毒類苦寒藥，易敗壞脾胃、損傷陽氣，若與肉桂配伍則可寒熱互制，由此對交泰丸治療糖尿病及其合理的配伍比例進行了深入研究[8]，促進了運用且提高了療效。

胡蘆巴丸出自宋代《楊氏家藏方》，由葫蘆巴、補骨脂組成，功能強腎壯腰、溫固下元，主治腎陽虛證。陸付耳認為扶陽解毒乃糖尿病腎病正治之法，葫蘆巴丸既能補腎溫陽以扶正驅邪，又使黃連等解毒藥無過寒傷陽之弊?，F代研究表明，葫蘆巴、補骨脂治療糖尿病療效顯著，有調節糖脂代謝、抗氧化應激、抗炎等多重作用[9-10]，還可以保護糖尿病腎損傷大鼠腎臟結構及功能[11]，顯著降低早期糖尿病腎病患者尿蛋白[12]。陸付耳帶領的研究團隊則不僅證實了胡蘆巴丸復方及其單味藥對糖尿病腎病的改善作用，且發現胡蘆巴丸復方較單味藥在保護腎臟、改善氧化應激方面更具優勢，為中醫理論體系中的“中藥配伍”理論提供了一定支持[13]。因后續研究發現補骨脂具有一定肝腎毒性[14]，故陸付耳常以其他補腎助陽藥物代之。

臨床上陸付耳常用的解毒藥還有黃柏、桑葉、桑白皮、馬齒莧等配合黃連解毒；常用扶陽補腎藥還包括淫羊藿、菟絲子、附子、干姜、杜仲、續斷、鹿角霜等。陸付耳亦推崇《景岳全書》所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”在溫陽補腎的基礎上輔以益陰填精，使事半功倍，常用益氣養陰生津藥有人參、黃芪、五味子、枸杞子、黃精、葛根、麥冬、石斛、玉米須、桑葚子等?；鐾ńj除用丹參、桃仁、紅花、三七、益母草外，陸付耳亦贊同古人“搜剔絡邪，須借蟲類”的思想，喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎等蟲藥。正如葉天士所言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類”“借蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”。此外，牛膝兼有活血祛瘀、解毒除濕、補肝腎強筋骨的作用，亦為常用。

4 典型病案

梁某，女，53歲，2型糖尿病史10年，微量白蛋白尿1年。初診訴小便頻多，下肢沉重，神疲乏力，畏寒怕冷，手足不溫，舌尖、口腔潰瘍及牙齦腫痛頻發，舌淡暗，苔白，脈細無力。檢查示尿蛋白(+)，尿微量白蛋白208 mg/24 h，eGFR 88 ml/min/1.73 m2。處方：葫蘆巴30 g，黃連6 g，肉桂6 g，牛膝20 g，上四味配成免煎顆粒，每日1劑。1個月后復診患者精神面貌與初次見面時判若兩人，訴服藥后明顯身輕、腿腳得力，神清氣爽，夜尿次數較前減少，睡眠質量改善，白天精神變好，口腔潰瘍、牙齦腫痛竟無再犯，舌淡暗、苔白，脈沉細。復查尿蛋白轉陰,eGFR 97.1 ml/min/1.73 m2。繼按上方加減，治療2個月鞏固療效，并定期復查。

按：該患者如《傷寒論》少陰病篇所描述的“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，符合少陰病陽虛為主的病機，方中葫蘆巴、肉桂溫腎扶陽，黃連解毒，牛膝補腎活血，全方共奏補腎扶陽解毒之效。僅此4藥配伍既可補腎扶陽，使腎陽得以溫運，又可驅除瘀滯、濕濁、熱毒之禍，標本兼顧。此類腎病患者服藥精簡，亦不至于加重腎臟負擔。

5 結語

《素問·陰陽應象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽?！薄毒霸廊珪髦忆洝芬嘣?“凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫之綱領,陰陽無繆,治焉有差?”臨床上受“陰常不足，陽常有余”影響者甚眾，陸付耳認為：“陰不足易辨，陽不足難判”，時常教導學生辨證當實事求是，思維不拘泥于常規，恰如《大醫精誠》所言：“審病診疾，至意深心；詳察形候，纖毫勿失；處判針藥，無得參差?！标懜抖S富的治學經驗還需學生認真鉆研、仔細領悟、靈活運用，以期繼承發揚中醫藥，造福于廣大患者。