“目中不了了”考辨?

王明強

(南京中醫藥大學中醫國學研究所，南京 210023)

“了了”一詞在醫籍中常用于描述目睛的生理和病理狀態，其首見于《傷寒論》，后世醫籍多予以沿用。《傷寒論》中共出現“目中不了了”2處，皆為描述陽明腑實急下癥中眼目的病理狀態。其中一處出現在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”另一處出現在《辨可下病脈證并治》，內容基本相同，僅最后改為“宜大承氣、大柴胡湯”。

上述兩條中“目不了了，睛不和”為臨床辨證之關鍵。“大便難，身微熱”并不足據以研判為急下之危癥，其關目即在于“目中不了了，睛不和”。但歷代醫家對“目中不了了”的訓釋卻多有歧說。概而言之其視角有二：一是從病人感受著眼，認為“了了”意義為“眼睛視物清楚”，反之，“不了了”則指“眼睛視物不清”。一是從醫者對病者的觀察著眼，認為“目中不了了”是醫家所觀察到病人目睛所呈現的狀態，意指眼睛不精明、鮮活。更有醫家直觀描述為眼目昏昧不可全睹。如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷十·傷寒望色》：“不了了者，謂見一半目，不見一半目是也。”亦有醫家同時從兩種視角予以訓釋，如《傷寒貫珠集·陽明篇上·陽明正治法·大承氣湯證九條》言：“目中不了了者”為“目光不精而視物不明也”。訓釋的視角不同看似無關緊要，但一為醫家診治時主動明察所得，一為病家描述醫生被動所得，實關臨床診治之關鍵。究竟何者為是，現嘗試予以考釋明證如下。

1 “目中不了了”為醫家觀察病人所得

古代醫家已對臨診時“目不了了，睛不和”病情信息獲取路徑有所關注。如《傷寒辨注·辨陽明病脈證并治法》認為“不了了”為“病人之目，視物不明了也”，是來自于病家感受，而“睛不和”則為醫者診視所得，“乃醫者視病人之睛光，或昏暗，或散亂，是為不和”。究竟“目不了了”是病家“視物不清”，還是醫家觀察病者所得。經綜合分析，筆者認為其義應以醫者察目所得病家眼目外在表征為確，理由如次。

1.1 從語法上分析

倘若“了了”“不了了”是病家描述視物不清，則“了了”“不了了”前應為動詞。但《傷寒論》原文為“目中不了了”，顯然是描述所觀察到病人眼目中的情形。盡管后世醫籍中有“目不了了”的用語，如題名為劉完素的《傷寒直格論方·習醫要用直格·諸可下證》：“或六七日不大便，目不了了，睛不和，無表里證”，但皆為《傷寒論》此二條中“目中不了了”的沿用與演化。即使僅就“目不了了”來看，盡管“目”有動詞“視”義，但除非在句子最后，一般并不單獨使用，而是后加介賓詞組或曰“目之”，或后直接跟所“目”之賓語。而且后世醫籍除“目不了了”的用語外，尚有“睛不了了”“目睛不了了”“目睛了了”等類似用語，而“睛”“目睛”并無用作動詞之例，用“活用為動詞”加以訓釋亦頗感牽強。

1.2 從四診上分析

考之后世醫籍，多在望診察目之法中談及目睛“了了”與“不了了”。《中西溫熱串解·察目法》云：“傷寒必先觀兩目。目中不了了，尚為可治之候；直視則為不治之疾。”可見觀其目重在觀其神，以研判病情。當然“視物不清”可通過問診獲知，但倘若病情危重，人神昏不清，如何回答醫家詢問。再者，倘遇小兒如何施之問診。《重訂廣溫熱論·溫熱總論·論小兒溫熱》云：“辨瞳神。凡小兒目瞪神呆，即為熱聚腦體之征，見此癥者，其勢多險。故《傷寒論》于目不了了、睛不和者，用大承氣湯急下之。蓋熱傷于腦，正與此同。”

1.3 從病因病機分析

《傷寒論》上述陽明腑實證之所以出現“目中不了了，睛不和”的癥狀，是由于“邪熱內甚，上熏于目”“陽火亢極，陰水欲枯”。《傷寒溯源集·陽明中篇·正陽陽明證治·陽明胃實》認為之所以出現“目中不了了”，病機在于“邪熱伏于里而耗竭其津液也”，其引經云：“五臟六腑之精，皆上注于目。熱邪內爍，津液枯燥，則精神不得上注于目，故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內實于里也”。《傷寒懸解·陽明經上篇·大承氣證》認為肝開竅于目，目中不能了了、睛不和是由于“胃火傷及厥陰，血亡木枯，目系干硬”。里熱傷陰，上熏于目，必然導致目睛晦暗無光，視物不清。究竟二者何為辨證之標準。似應以目睛的外在呈現為宜，易于觀察和判斷。而視物不清不但帶有病人的主觀性，而且導致視物不清的原因除陰血不足之外尚有很多，難以作為辨證之關目。

2 “了了”“不了了”是對眼睛是否明亮精光的描述

2.1 “了”有假借為“憭”義

就目前的文獻來看，“了”字出現最早的字義是表示終結、結束、了結。次常用的義項是決斷、決定，為前一個義項的引申義。后“了”虛化為漢語助詞，用在動詞、形容詞后面表示完成態，也是這個義項的引申用法。上述“了”字常用義項用以訓釋“目中不了了”均難釋其義。除了以上字義，“了”在中古時期，還有一個重要用法，那就是假借為“憭”字來表示聰慧、明白，《說文解字注·了部》：“了……假借為憭悟字”。《說文解字·心部》：“憭，慧也”。《玉篇·了部》《廣韻·筱韻》《集韻·筱韻》：“了，慧也”。《后漢書·孔融傳》言孔融“小而聰了”“聰了”即聰慧的意思。進而引申為明白、懂得，晉·郭璞《爾雅序》：“其所易了，闕而不論”。“易了”即淺顯易懂。再引申為淸楚、明晰，《抱樸子·內篇·至理》云：“誠其所見者了，故棄之如忘耳”。言見識清透，超越凡俗，不以萬物累心。

2.2 “目中不了了”之“了了”本字應為“憭憭”

就“了了”而言，其最早出現于《釋名·釋用器》：“枷……或曰了了，以杖轉于頭。”這是拍打谷物的一種農具，與我們要探討的問題毫無關涉。考察與《傷寒論》成書同時代及前后文獻，“了了”一詞另有二義：一為“聰慧”。《后漢紀·孝獻皇帝紀》中言孔融“小時了了”，與《后漢書·孔融傳》中的“聰了”同義。一為“明白，清楚”。晉·張華《博物志》卷七：“有發前漢時冢者，人猶活……問漢時宮中事，說之了了，皆有次序”。“說之了了”即能將漢時宮中之事說得清清楚楚。此皆為“了”之假借義，本字應為“憭”。故而“目中不了了”之“了了”就其本字而言，應為“憭憭”。《玉篇·心部》：“憭，意精明也”。《說文解字·心部》：“憭，慧也”。段玉裁注：“《方言》：‘愈，或謂之慧，或謂之憭。’郭云：‘慧、憭，皆意精明。’按，《廣韻》曰：‘了者，慧也。’蓋今字假了為憭，故郭注《方言》已云‘慧了’，他書皆云‘了了’”。考之醫學文獻，中醫學中確有用“慧”“不慧”描述眼睛的生理和病理狀態，如《溫熱經緯·仲景疫病》：“熱多者，目赤脈多，睛不慧。”楊素園評注云：“凡疫證，目睛必不了了”，即以“不了了”來解釋“不慧”。

2.3 “目中不了了”之“了了”有訓釋為“瞭瞭”者

后世醫家對目睛之“了了”“不了了”的注釋多予以語意解釋，很少有從語言文字上予以考釋。值得關注者為方有執《傷寒論條辨》：“了了，猶瞭瞭也。”《醫碥·四診·望色·察目》中何夢瑤注“目睛不了了”亦云：“不了了，猶不瞭瞭，火黃而朦朧也。”“瞭”字《說文解字》失收，《說文解字詁林》云：“《說文》無‘瞭’字。憭，慧也，是正體。慧則生明，趙注亦足引申其義也。按，惛訓不憭，憭本兼明義”。認為“憭”為“瞭”之正體，此說并不一定正確，但二者之間系出同源確為無疑。瞭，從目，尞聲，本義指眼珠明亮。《玉篇·目部》：“目明也。”《廣韻·蓧韻》：“目睛明也。”孟子相人以目，《孟子·離婁上》：“胸中正，則眸子瞭焉。”漢·趙岐注：“瞭，明也。”醫籍中多有使用“瞭瞭”描述睛目者，如《外科鈐》：“肩項不便，四肢沉重，目視不正，睛不瞭瞭，食不知味，音嘶聲敗，四肢浮腫，多日不潰者，真氣之虛也。”

綜上所述，《傷寒論》中“目中不了了”是醫家望診所得，“了了”義指眼睛明亮、鮮活、有光彩，“不了了”則指眼神黯淡無光。當然，由此證候，病人自然視物不清，并無疑異。但明辨“目中不了了”是醫家望診所得，正是提醒醫家明了傷寒必先觀兩目之要義，認清此為大承氣湯證之關目，倘不明此，極易誤治傷人。《經方實驗錄》佐景曾記一誤治醫案，言一男子感病數日，腹中微痛，醫家以四逆散作湯與之服用，痛雖略減，但目中之不了了更顯。由于不能明辨“大承氣湯證”，病人其夜即失治而亡。佐景感嘆云：“由上實驗證之，目中不了了，睛不和，確為至危至急之候。雖傷寒不過六七日，無表里證，身但微熱，大便但難而不結，即為實，當急下之，宜大承氣湯。仲圣筆之于論，固甚明了也。果能治之得法，獲效亦捷”。