“肝火犯肺證”證名源流考?

張華敏，杜 松，劉寨華△

(1. 中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

“肝火犯肺證”一詞見于20世紀90年代中醫證候規范化工作開展之后。 與之對應的“肝火犯肺”一詞也是在清代文獻中才開始出現，其含義既有病機的含義，又包括現在證候的含義，內涵與現在基本相似。筆者查閱歷代文獻，對“肝火犯肺證”的發展源流作一梳理并系統考證，望理其脈絡，溯其源流。

1 規范名

中文名：肝火犯肺證，英文名：syndrome of liver fire invading lung。注釋：肝火熾盛，上逆犯肺，肺失清肅，以胸脅灼痛、咳嗽陣作甚則咳血、急躁易怒、頭脹頭暈、口苦口渴、舌紅苔黃膩、脈滑數等為常見癥的證候。

2 定名依據

2.1

清代之前，在描述咳喘類疾病的病機時，肝火犯肺證以“木火刑金”“火盛刑金”多見，至清代出現“肝火犯肺”一詞后開始陸續使用。尤其1949年之后，國家陸續組織出版了系列規劃教材，在20世紀60年代這些教材中開始出現中醫證候分類的內容，并出現了“某某證”的表述方式。而臟腑兼證類證候直至三版規劃教材才出現，“肝火犯肺”也出現在臟腑兼證類證候中，但是并未寫成“肝火犯肺證”。1971年，由甘肅出版社出版的《新編中醫入門》一書中，使用了“肝火犯肺證”一詞，是目前看到使用“肝火犯肺證”一詞最早的文獻[1]。1987年，由趙金鐸等主編、人民衛生出版社出版的《中醫證候鑒別診斷學》中，也使用了“肝火犯肺證”一詞[2]。隨著中醫證候規范化工作的持續推進，在其后的國家規劃教材和國家標準中，“肝火犯肺證”則一直沿用下來。

2.2

1997年出版的國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》用“肝火犯肺證”為規范名，其定義為肝火熾盛，上逆犯肺，肺失肅降，以胸脅灼痛、急躁易怒、口苦口干、咳嗽陣作甚至咳血、舌紅苔薄黃、脈弦數等為常見癥的證候[3]。其后，普通高等教育中醫藥類國家級規劃教材《中醫診斷學》(朱文鋒主編)[4]、《中醫診斷學》(王憶勤主編)[5]及我國2005年出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[6]等均以“肝火犯肺證”作為規范名。

3 源流考釋

3.1 先秦兩漢時期

先秦兩漢時期并未見到關于“肝火犯肺”病機的表述，相關記載主要體現在咳喘等肺病的因機證治方面，在咳嗽里主要以描述“肝咳”或“肝病及肺”為主。如《素問·咳論》提出了“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[7]，并論述了各臟腑咳嗽的特點。其提出的“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿”，雖未明確提出肝火犯肺是肝咳的病機，但卻描述了肝咳的主要表現為咳嗽、脅痛，甚則連及腋下痛。這些癥狀也是肝火犯肺證的主要表現。《難經·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆、痎瘧，連歲不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病傳于肝，肝當傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復欲還肺，肺不肯受，故留結為積”[8]，指出了肝病可以傳于肺的病機演變。《傷寒論》小柴胡湯證的或有證有“咳嗽”也可以視為肝膽失和犯肺的一種體現。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。[9]”

3.2 隋唐時期

隋代重要醫書巢元方的《諸病源候論》認識到五臟六腑皆能引起咳嗽，并論述了肝咳的癥狀表現。《諸病源候論·咳嗽候》曰：“乘春則肝先受之，肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉側，兩下滿。” “四曰肝咳，咳而引脅下痛是也”[10]。孫思邈《千金要方》也提及肝咳并進一步論述了肝咳的治法：“寒咳、支咳、肝咳、刺足太沖。[11]”《外臺秘要》則結合脈象進行了預后判斷：“厥陰咳，咳而引舌本是也。診其右手寸口氣口以前脈，手陽明經也，其脈浮則為陽實，陽實者，病苦腹滿，善喘咳，脈微大，為肝痹，咳引少腹。咳嗽脈浮大者生，沉小伏匿者死。[12]”

3.3 宋金元時期

宋金元時期開始出現了“火盛刑金”的描述，被認為是“肝火犯肺”的雛形，此中的“火”泛指邪郁化熱的火熱之邪灼肺，但已有包含肝火的苗頭。如宋代的方書《史載之方》中載：“蓋火盛刑金而喘，則六脈純得火脈，疾大而有力，若寸口偏大而關脈帶芤即須唾血。[13]”朱丹溪在《丹溪心法》中則將咳嗽分為風寒、痰飲、火郁、勞嗽、肺脹5種，指出咳嗽伴有脅下痛，治療應疏肝氣，以青皮挾痰藥，實者白芥子之類治之；并提出了治咳嗽脅痛以二陳湯加南星、香附、青皮、青黛入姜汁治之；伴眩暈嘈雜之癥的為火動其痰，用二陳湯加山梔子、黃連、黃芩之類；以噫氣吞酸為主癥的為食郁有熱、火氣上動，以黃芩為君，南星、半夏為臣，橘紅為使，熱多加青黛。對肝火、肝熱、肝郁導致咳嗽等癥狀的治療進行了細致描述[14]。

3.4 明清時期

明代關于肝咳的因機證治論述則較為詳細。如王綸《明醫雜著》認為，春天肝氣上升宜潤肺抑肝之法治療咳嗽[15]。吳昆在《醫方考》中提出“肝移熱于肺而咳嗽”以當歸蘆薈丸治之。并進一步解釋“咳嗽而兩肋痛，多怒脈弦者，病原于肝也。肝者，將軍之官，氣常有余，氣有余便是火，故宜瀉之。是方也，芩、連、梔、柏、草龍、青黛、大黃，皆能瀉火，而未必入肝；肝氣臊，諸藥得蘆薈、麝香之臊，同氣相求，可以入肝而平肝矣”[16]，既論述了肝郁化火、肝火犯肺導致咳嗽的病機，又提出了相應的治療方藥。秦景明則在《癥因脈治》中對肝咳的癥狀、病因、脈證、治療分別進行了論述，并明確指出:`肝經咳嗽之因為木氣怫郁、肝火時動、火盛刑金則為喘咳；或肝經少血、肝氣虧損則木燥火生亦為喘咳，二者肝經咳嗽之因也。臨床表現為咳則兩脅下痛，痛引少腹，或寒熱往來，面青色筋急，左關弦數，或弦急，或弦細，或弦澀。治療方劑有瀉青各半湯、柴胡飲子、加味逍遙散[17]。將肝火犯肺作為肝咳的主要病機之一。

清代關于火盛刑金、木火刑金導致咳嗽的病機、臨床表現、方劑、用藥也比較多，但是用“肝火犯肺”一詞仍較為少見。如葉天士認為肝氣郁結、肝木刑金或肝氣逆行、乘肺則咳、肝逆乘胃射肺等均可發生肝咳，而最有意義的是指出了肝木刑金的咳嗽以嗆咳為主。《臨證指南醫案》云: “人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆。”又云:“肝陽化風，旋擾不息，致嗆無平期。[18]”此時期的醫家認為“火盛刑金”導致疾病不僅僅只有咳嗽，還有喘、吐血、肺癆等病癥。如《血證論》曰:“金不制木則肝火旺，火盛刑金則蒸熱，喘咳、吐血、癆瘵并作。[19]”何廉臣的《感癥寶筏》卷三曰：“凡病氣自左升，腹中膨脹，嘔吐涎沫、酸苦黃水，則咳嗆不已，此肝氣逆乘，過胃犯肺。法宜制肝和胃，須陳皮、半夏、茯苓、川椒、烏梅、萸湯炒川連、姜汁炙枇杷葉主之。[20]”并對肝逆犯肺導致的嘔吐涎沫、酸苦黃水、咳嗆不已等批注為“木火刑金”。由此可見，至清代“肝火犯肺”一詞還多以“肝木刑金”“木火刑金”“肝逆犯肺”等表示。

3.5 近現代

新中國成立后，由國家組織陸續出版了系列規劃教材，在20世紀60年代這些教材中開始出現中醫證候分類的內容，并出現了“某某證”的表述方式。1971年由甘肅人民出版社出版的《新編中醫入門》首次使用了“肝火犯肺證”這一名詞，對該證候描述為： “胸脅刺痛，一陣陣咳嗽，咯吐鮮血、性急易怒、煩熱口苦、頭眩、目赤、舌紅苔薄、脈弦數。治宜清肝瀉肺。用黛蛤散或瀉白散之類。[1]”1974年由北京中醫學院主編、上海人民出版社出版的中醫學院試用教材《中醫學基礎》的臟腑兼證中則出現了“肝火犯肺”，該書對該證候所下的定義為：“本證多由肝氣郁結，氣郁化火，上逆犯肺，肺失肅降所致”，主要脈證為胸脅竄痛，咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血，性急善怒，煩熱口苦，頭眩目赤。舌苔薄，舌質紅，脈弦數。其病機是因肝郁氣滯、氣郁化火、肝火上逆犯肺所引起。如熱傷肺之血絡可見咳血，治以清肝瀉肺法，用黛蛤散合瀉白散加減[21]。1987年，由趙金鐸等主編、人民衛生出版社出版的《中醫證候鑒別診斷學》中使用了“肝火犯肺證”一詞，其定義為：“肝火犯肺證又稱木火刑金證，是指情志郁結、氣郁化火、灼傷肺陰或邪熱蘊結肝經，上犯于肺，肺失清肅而出現的一系列癥狀的概稱。”主要臨床表現為咳嗽陣作、氣逆、咯痰黃黏，甚則咳吐鮮血、胸脅疼痛、性急善怒、心煩口苦、頭暈目赤、大便干結、小溲黃赤、舌紅苔薄黃、脈弦數，常見于咳嗽、咯血等疾病中[22]。

1995年出版的《中醫大辭典》[23]收錄了“肝火犯肺”一詞，同時也收錄了“木火刑金”一詞，但并未指出兩詞為同義詞。隨著中醫證候規范化工作的持續推進，在其后的國家規劃教材、國家標準中，“肝火犯肺證”則一直沿用下來。如1997年出版的國

標《中醫臨床診療術語·證候部分》[3]、普通高等教育中醫藥類國家級規劃教材《中醫診斷學》[4](朱文鋒主編)、《中醫診斷學》[5](王憶勤主編)以及我國2005年出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[6]等均以“肝火犯肺證”作為規范名，而在含義解釋上也基本趨于一致。而臨床上“肝火犯肺證”“從肝論治咳嗽”也是當今常用的咳嗽辨治證型和治療方法。[24-27]