腹腔鏡下闌尾切除術中闌尾系膜血管處理方法的研究進展

房明

闌尾炎是一種臨床常見病，而急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一。Fits首先提出闌尾切除術是治療闌尾炎的一種合理方案[1]。1983年，德國Semm教授在腹腔鏡下完成首例闌尾炎闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy, LA)[2]，隨后LA開始廣泛用于闌尾炎的治療[3]。因為腹腔鏡下闌尾切除術具有創傷小、切口感染率低、恢復快等優勢，而且隨著技術的不斷改進，目前已成為臨床上治療闌尾炎的公認術式。

我國早期開展的LA以4孔法為主，需要3個人操作，使用鈦夾處理闌尾系膜血管和殘端，但是在臨床應用中發現，鈦夾有很多劣勢，如不可吸收、術中和術后容易脫落進而引起系膜血管出血造成中轉開腹等，所以，LA在早期一直未能得到廣泛推廣應用[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷改進，LA逐漸在臨床上廣泛使用，同時也暴露出較多問題，如術中細節處理無金標準等，其中最突出、最具有爭議的就是闌尾系膜血管的處理方式。通常來說，闌尾系膜血管出血是LA術中和術后最危險的并發癥之一，對闌尾系膜血管進行恰當處理是保障手術安全的關鍵，因此，闌尾系膜血管處理方式的選擇對LA尤為重要。筆者通過查閱文獻，就近年LA較常見的闌尾系膜血管處理方法，以及在臨床中的應用進展進行介紹，以期對同道有所幫助。

1 LA常見闌尾系膜血管處理方法

1.1 電凝法目前，電凝法處理LA闌尾系膜血管具有較高的安全性，但是，不同術者電凝法的操作有所不同。司徒升等[5]采用“6-8-10”梯度電凝法：先鉗夾闌尾末端，使闌尾系膜充分展開，再夾住需要電凝的系膜血管，在需要電凝的系膜血管周圍5～10 mm范圍內，由外側至中心徹底電凝血管至蒼白色，然后沿著凝閉的系膜血管進行電切切斷，通過“凝切”結合的方法分離系膜血管至闌尾根部。賀俠峰[6]采用的電凝法如下：在闌尾系膜血管根部采用接電分離鉗夾閉，持續電凝15 s，使闌尾系膜血管凝固閉鎖，然后沿闌尾頭端貼近闌尾系膜電凝2～3 s，再將該系膜逐漸凝閉撕脫至闌尾根部，如分離過程中有出血，可用電分離鉗鉗尖夾住出血的血管及系膜血管行電凝止血；徹底電凝后，無需再處理闌尾系膜，簡單快捷。張偉耀[7]采用的電凝法如下：在斷開闌尾系膜血管前先用分離鉗在闌尾系膜血管近根部進行鉗夾，同時電凝1～2 s，遵循“松凝緊切”的原則，即電凝闌尾系膜血管與電切闌尾系膜血管時分別保持不同的系膜張力，以確保闌尾系膜血管未完全電凝時不會被切斷或撕脫，減少了電切切斷闌尾系膜血管時所需的能量，減輕熱傳導損傷。以上報道中的病例均未發生因闌尾系膜血管出血中轉開腹或術后腹腔出血。

電凝法的優點：處理簡單，闌尾裸化可以減少標本體積，方便取出，降低了LA戳孔感染的可能性；3孔法采用1個1 cm穿刺器和2個0.5 cm穿刺器即可，術中僅需縫合1個戳孔。電凝法的缺點：患者術后腹痛發生率較高，且術后體溫有波動，有學者認為其發生可能與電凝時間長損傷較大有關，但該觀點尚未得到明確證實。

1.2 絲線結扎法絲線結扎法是利用闌尾系膜接近闌尾根部薄弱區，且為闌尾根部的解剖標志，如闌尾與周圍粘連不嚴重或闌尾系膜無卷曲縮短等畸形，術中可以展開闌尾系膜，尋找系膜薄弱區，一般采用分離鉗在此處戳孔，用絲線穿過該區，用抓鉗與分離鉗在腹腔內打結，結扎闌尾系膜后剪斷。此法對術者的打結技術要求較高，且初學者建議雙重結扎，因此會延長手術時間。

絲線結扎闌尾系膜血管操作較靈活，對闌尾系膜厚度要求不高，幾乎大部分闌尾系膜血管均可以應用絲線處理，且治療費用相對較低。絲線結扎需注意以下兩點：①在系膜薄弱區進行戳孔時，應避免腸管醫源性損傷；②建議采用外科結結扎，以防線結松脫。

1.3 超聲刀法是利用超聲波極強的穿透力，通過超聲發射器發射高能超聲波，使病灶組織細胞膜破裂，同時高能超聲波釋放出的能量迅速轉化為熱能，焦點處病灶組織溫度瞬間達70～100 ℃。超聲刀的優點：可安全閉合被切斷5 mm以內的血管，且產生的煙霧和焦痂相對較少；術野與層次清晰，手術時間短，無電流通過人體，手術相對安全，并發癥與副損傷發生率低；對于佩戴起搏器的患者，應首選超聲刀。超聲刀的缺點：治療費用較貴，一般用于闌尾周圍有嚴重粘連和系膜有嚴重炎性水腫者，以及結扎時易切割系膜血管或大網膜包裹闌尾、系膜血管解剖位置不清、手術操作困難易導致出血等患者。該法可避免分離致密粘連造成的出血，降低了急性闌尾炎中轉開腹的幾率。

1.4 H e m o l o k夾閉法Hemolok夾閉法是應用Hemolok結扎鎖處理闌尾系膜血管，Hemolok結扎鎖是一種多聚合物材料，不可吸收，可透過X線，CT檢查無偽影、散射，熱傳導低，無組織反應性，具有安全扣鎖、弓形釘腿、一體化防滑齒及彈性合葉等設計。Hemolok夾閉法的優點：結扎范圍較廣，結扎后不會發生滑動，夾閉局部組織力度均勻，無組織切割等優點。Hemolok夾閉法有一定的延展空間，可以處理1 cm以內的組織與血管；闌尾系膜細長者可直接夾閉闌尾動脈，闌尾系膜肥厚短粗者，用電凝鉤切開系膜漿膜層，鈍性分離出闌尾動脈并夾閉。Hemolok夾閉法的缺點：3孔法需2個1 cm穿刺器，增加了縫合時間，同時增加了戳孔疝的發生率。

2 LA常見闌尾系膜血管處理方法比較

從解剖特點上講，闌尾系膜一般較短，多為三角形，闌尾動脈常位于系膜血管游離緣，但并不是闌尾的直接供血血管，其與闌尾壁之間有許多細小分支，參與供血。由于闌尾位置和形態存在各種變異，隨著患者病情的進展，在術中會出現不同的狀況。同時，在闌尾系膜血管處理方式的選擇上存在多樣性，并沒有嚴格的標準，不同的闌尾系膜血管處理方法所針對的血管種類有所不同。所以，要求臨床醫生應熟悉闌尾的解剖結構，掌握各種處理方法，能夠正確判斷患者的病情，并采取恰當的處理方法。

2.1 電凝法高頻電刀對組織的電凝穿透深度可達3 mm，主要用于處理參與闌尾供血的分支動脈。不同術者電凝法的操作方式和過程等雖有所不同，但是基本都是先凝閉后分離，目的都是將闌尾系膜血管徹底凝斷。有術者在闌尾尖端緊貼漿膜處電凝闌尾系膜，至系膜組織凝固呈白色后，以電鉤切斷該區域系膜至闌尾，緊貼闌尾電凝分離系膜至根部[8]。另外，也有先用分離鉗鉗夾闌尾系膜根部持續電凝，然后沿著闌尾與系膜結合處電凝分離系膜至闌尾根部[9]。兩種方法看似無區別，但是在電凝輸出上有較大差別，位于系膜根部和遠端的血管直徑不同，血管直徑越大電凝的時間越長。

高頻手術器的工作原理是使與電刀輸出端接觸的組織溫度升高導致蛋白質變性，從而起到凝固止血的作用[10]。局部組織的電阻越高則電流產生的熱量就越高，骨骼的電阻最高，脂肪組織的電阻僅次于骨骼，在電凝時一部分電流會沿電阻較低的血管傳導，致使鄰近的血管組織損傷，可導致后期壞死范圍進一步擴大。以上處理方式均采用高頻手術器，設置單極電凝模式，電凝輸出功率為300 W，工作頻率為50/60 Hz，普外科手術一般設置為中等電凝強度，由于闌尾系膜脂肪較多，所以，單極電凝法對組織會產生一定程度的電灼傷，隨著電凝時間的延長，對周圍組織會產生嚴重的電灼傷。相對于絲線結扎法與Hemolok夾閉法，單極電凝法需保留盡可能長的闌尾系膜，以預防術中出血、動脈回縮等影響止血效果。由于殘余的闌尾系膜存在嚴重電灼傷，加之因熱傳導作用引起周圍組織存在較多肉眼無法發現的電灼傷，術后在電凝區會出現一定范圍的脂肪壞死[11]；壞死的細胞及其周圍中性粒細胞釋放水解酶，溶解液化壞死組織，壞死組織通過淋巴管或毛細血管吸收，不能吸收的壞死組織由巨噬細胞吞噬，但是壞死組織溶解會引起周圍組織急性炎癥反應，從而可能導致患者在術后出現發熱[12]。

2.2 絲線結扎法絲線結扎法與Hemolok夾閉法處理闌尾系膜血管，在電熱傳導損傷控制上均具有一定優勢。絲線結扎法相較于Hemolok夾閉法，操作更靈活，對闌尾系膜厚度及形態要求不高，幾乎大部分闌尾系膜血管均可以應用絲線處理，而且絲線結扎法的治療費用相對更低。絲線結扎系膜血管對術者的操作技術要求較高，如操作不當，患者在術中及術后仍會發生結扎的系膜血管再次出血；動脈搏動性出血的結扎，常需要使用12 mm穿刺器夾閉處理，如果盲目鉗夾和電凝，會損傷周圍重要組織，而且過度電凝會導致組織易切割，影響再次結扎或夾閉。

2.3 超聲刀超聲刀具有抓持、分離、切割、凝血等功能，可有效減少術中出血量、保持術野清晰、縮短手術時間，由于超聲刀的治療費用相對昂貴，主要用于發作時間長、組織粘連嚴重的闌尾炎患者。超聲刀在保障手術安全的同時，能夠降低因無法分離粘連而中轉開腹的幾率。對于心肺功能差不能長時間耐受全麻與氣腹的患者，一般優先選用超聲刀，以減輕麻醉對患者心肺功能產生的負擔。

2.4 Hemolok夾閉法Hemolok夾閉闌尾系膜血管對術者技術要求相對低，初學者建議早期應用該方法處理闌尾系膜血管，盡量不使用能量設備，以避免誤傷或由于經驗不足導致不必要的電灼損傷。

3 小結

闌尾炎是臨床外科常見病，雖然各種診斷技術在不斷提高，但急性闌尾炎的誤診率仍居高不下。腹腔鏡既是一種診斷手段，也是一種治療方式，腹腔鏡探查可以有效降低難以鑒別闌尾炎的誤診率。國外文獻關于LA的報道多為單孔法和雙孔法[13-14]，也有部分病例采用自然腔道手術(NOSES)[15]，這些方法在美容效果方面具有較大優勢，在住院時間及感染控制上與3孔法無差異。2009年美國胃腸內鏡外科醫師學會(SAGES)制定的LA指南指出，縮短患者住院時間及讓其盡早返回工作崗位，可以抵消手術昂貴耗材費用支出，同時，這也適應當前中國的國情。LA開展至今，雖然腹腔鏡技術得到不斷改進和完善，但缺少相關的操作規范和標準，尚有待于進一步的深入研究。