梨狀窩瘺臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為梨狀窩瘺(ICD-10：Q18.003)，行支撐喉鏡下梨狀窩內瘺口封閉術。

（二）診斷依據

根據《小兒外科學》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)，《實用小兒耳鼻咽喉科學》(主編張亞梅、張天宇，人民衛生出版社)。

①病史：左/右/雙側中下頸部包塊，或反復紅腫、流膿，或反復出現“化膿性甲狀腺炎”。②體征：急性期頸部可見紅、腫、疼痛等表現，靜止期可及頸部包塊或皮膚瘢痕(膿腫破潰或引流所致)。③輔助檢查：頸部超聲檢查可及囊性包塊，與梨狀窩關系密切或有管狀結構相連。如行磁共振(MRI)檢查可有類似發現。電子喉鏡檢查了解聲帶運動情況。

（三）進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD-10：Q18.003梨狀窩瘺疾病編碼。②炎癥靜止期的患兒(最佳時機為急性感染期后＞1個月)。③當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。④以下情況視為該術式禁忌：頸椎畸形等無法實施支撐喉鏡手術；急性感染并伴有發熱等全身癥狀；凝血功能異常等因素可能導致止血困難；因麻醉藥物過敏、肝腎功能嚴重異常等原因不能全麻手術；其他手術禁忌證。

釋義：進入本路徑的患兒第一診斷為梨狀窩瘺，適用于炎癥靜止期患兒。最佳手術時機為急性感染期后＞1個月，但此期限非強制性標準，急性感染消退即手術也非禁忌，但此時梨狀窩常有肉芽遮蓋，可能會增加手術難度。

（四）標準住院日

4～5 d。

釋義：初次手術時為了完善術前評估，觀察術后反應，建議住院4～5 d(術前1～2 d術前評估，術后觀察3 d)，之后的復查可采取日間手術。

（五）住院期間的檢查項目

必須檢查的項目：①血常規、尿常規；②肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質、凝血功能、肝炎兩對半、梅毒篩查、HIV篩查；③頸部B超、電子喉鏡檢查。

根據病情選擇的項目：①超聲心動圖(心電圖異常者)；②頸部磁共振(MRI)。

釋義：必查項目是確保手術安全，術后順利恢復的基礎，所有檢查均應在術前完成并進行認真核對，如有異常應及時復查或有相關專業醫師進行會診；患兒有呼吸道癥狀或近期有過發熱、咳嗽等應在徹底治愈的前提下再收入院治療；心電圖、超聲心動或凝血功能異常者需復查或除外其他嘔吐，恢復肛門排氣排便。②切口愈合良好：傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量胸腔積液)。③體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發癥和(或)合并癥。

（十一）變異及原因分析

①術前合并其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關的診斷和治療。②術前根據患者病情初步確定手術方式，根據患者術中情況有更改手術方式可能。③手術后繼發吻合口瘺，胸腔膿腫、積液等并發癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。④住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。