高血壓性腎病

方明

（大連醫科大學附屬第一醫院腎內科，遼寧 大連116033）

高血壓腎病，系原發性高血壓引起的腎臟結構和功能改變，又稱高血壓腎硬化癥，分為良性小動脈腎硬化(又稱高血壓腎小動脈硬化)和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應臨床表現的疾病。患者常有多年高血壓病史，腎小管的損害多早于腎小球，早期僅有夜尿增多，繼之出現蛋白尿、水腫、尿濃縮功能減退、尿比重變輕等表現，可有鏡下血尿及管型，常有高血壓其他靶器官并發癥。

1 病理

良性小動脈腎硬化是由良性高血壓長期未得到良好控制引起，惡性小動脈腎硬化由惡性高血壓引起，本病主要損害腎小球前動脈。良性小動脈腎硬化主要引起小葉間動脈和弓狀動脈肌內膜增厚，造成動脈管腔狹窄、供血減少，進而導致缺血性腎實質損害，表現為腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化。惡性小動脈腎硬化可見入球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈纖維素樣壞死，動脈管腔高度狹窄甚至閉塞。惡性小動脈腎硬化有缺血性(與良性小動脈腎硬化相似)與節段壞死增生性兩種病變。

2 診斷與鑒別診斷

良性小動脈腎硬化的腎功能損傷為漸進性，逐漸發展為終末期腎衰竭。惡性小動脈腎硬化十分兇險，患者于發病數周或數月即出現少尿，進入終末期腎衰竭。根據患者原發高血壓病史、病理及腎功能表現?？擅鞔_診斷，本病需與各種繼發性高血壓、急進性腎炎、系統性血管炎等疾病相鑒別。高血壓腎病的早期診斷，常規腎功能(肌酐、尿素氮)檢查出現異常，說明腎功能已經出現損傷。血清胱抑素C或尿中微量蛋白有助于本病的診斷。早期患者腎臟影像學檢查多正常，臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。

3 防治

高血壓腎病重在預防。患者血壓控制在140/90 mmHg以下才可能預防良性小動脈腎硬化的發生。即使已經發生良性小動脈腎硬化，控制血壓仍是延緩腎損害進一步發展的關鍵，如患者已發生腎功能減退，在進行降壓治療的同時給予慢性腎功能不全治療。惡性高血壓為內科急癥，應及時控制血壓，以防止并發惡性小動脈腎硬化，但血壓不宜下降過快、過低，以免影響腎灌注，加重腎缺血，建議在初治的2～3 h將舒張壓降至100～110 mmHg，在12～36 h內降至90 mmHg，如已出現惡性小動脈腎硬化并有腎衰竭，在積極控制血壓的同時應及時進行透析治療。

4 注意事項

4.1 忌情緒激動憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，易引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高。

4.2 忌過度疲勞過度疲勞可加重高血壓病，應保持充足睡眠，并合理進行運動，如散步打太極等，勿劇烈運動及迅速改變體位。

4.3 忌飲食過飽飲食過飽易引起消化不良，過飽可導致膈肌上移，影響心肺的正?；顒?，過量飲酒特別是飲烈性酒會使血壓升高。

4.4 忌濫服藥物高血壓病患者按病情不同和個體差異，治療用藥也不相同，應按醫囑、按時、按量服藥。

4.5 忌大便干燥大便秘結者解大便時須屏氣用力，會導致血壓急劇升高，松勁時血壓又急劇下降，易引起腦卒中和心肌梗死，故應保持大便通暢。

5 危害

高血壓患者如血壓控制欠佳，會破壞腎小管導致腎臟受損，嚴重者會引起腎衰竭，這同時會造成血壓升高引起腦卒中、心臟病等，甚至死亡。