高血壓腦病

曲競(jìng)

（大連市中心醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 大連 116033）

高血壓腦病是指當(dāng)血壓突然升高超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值(中心動(dòng)脈壓大于140 mmHg)時(shí)，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過(guò)高，滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成，引起一系列暫時(shí)性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)。高血壓腦病是一種危及患者生命的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，是內(nèi)科常見急癥之一。本病起病急、進(jìn)展快，及時(shí)治療癥狀可完全消失，如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)則可導(dǎo)致不可逆的腦損害及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致死亡。

1 病因

1.1 原發(fā)性高血壓在原發(fā)性高血壓患者中高血壓腦病的發(fā)生率占1%左右，高血壓病史較長(zhǎng)，有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生；既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓者，如急進(jìn)性高血壓和急性腎小球腎炎患者可發(fā)生高血壓腦病；伴有腎功能衰竭的高血壓患者易發(fā)生高血壓腦病。

1.2 繼發(fā)性高血壓如妊娠期高血壓疾病、腎小球腎炎性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓易發(fā)生高血壓腦病。

1.3 某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病此類情況較少見。高血壓患者應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的同時(shí)，又服用蘿芙木類、甲基多巴或節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，會(huì)引起與高血壓腦病相似的癥狀。進(jìn)食富含胺類的食物也可誘發(fā)高血壓腦病。

1.4 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后高度頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后，腦灌注突然增加，亦可引起高血壓腦病。

2 臨床表現(xiàn)

急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。

2.1 發(fā)病年齡與病因有關(guān)急性腎小球腎炎引起者多見于兒童，子癇常見于年輕女性，腦動(dòng)脈硬化者多見于老年患者。

2.2 動(dòng)脈壓升高高血壓腦病的發(fā)生取決于患者血壓升高的程度及速度。多發(fā)生于急進(jìn)型高血壓和嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓，后者一般情況嚴(yán)重，血壓顯著升高，血壓達(dá)到250/150 mmHg左右才發(fā)生高血壓腦病，而急性高血壓患者血壓未達(dá)到200/130 mmHg亦能發(fā)生高血壓腦病。

2.3 顱內(nèi)壓增高由腦水腫引起。患者表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣并有火焰樣出血和動(dòng)脈痙攣及絨毛狀滲出物。

2.4 意識(shí)障礙患者可表現(xiàn)為煩躁不安、興奮、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷，亦有發(fā)生精神錯(cuò)亂者。

2.5 癲癇發(fā)作可為全身性局限性發(fā)作，個(gè)別患者出現(xiàn)癲癇連續(xù)狀態(tài)。

2.6 陣發(fā)性呼吸困難由于呼吸中樞血管痙攣致局部缺血及酸中毒所引起。

2.7 其他腦功能障礙癥狀如失語(yǔ)、偏癱、偏盲、暫時(shí)性失明等，約32%的患者會(huì)發(fā)生視物模糊，50%以上的患者出現(xiàn)腎功能不全。

2.8 頭痛常是高血壓腦病的早期癥狀，約70%患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，多數(shù)患者為全頭痛或額頂部疼痛明顯，咳嗽、活動(dòng)用力時(shí)頭痛明顯，常伴有惡心、嘔吐。當(dāng)血壓下降后頭痛可得以緩解。

2.9 腦水腫癥狀大多數(shù)高血壓腦病患者具有頭痛、抽搐和意識(shí)障礙三大特征，稱之為高血壓腦病三聯(lián)征。

3 檢查

3.1 眼底檢查可見不同程度的高血壓性眼底病變，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。

3.2 CT檢查主要表現(xiàn)為局部或彌漫性白質(zhì)水腫，較少累及灰質(zhì)，可有占位效應(yīng)；亦可表現(xiàn)為從陰性、可逆性后部白質(zhì)水腫到彌漫性腦水腫甚至合并出血、腦疝。

3.3 腦電圖如出現(xiàn)彌漫性慢波，提示有腦組織水腫。

3.4 腦脊液檢查可表現(xiàn)為腦脊液壓力增高(診斷已明確時(shí)禁止行該檢查)，細(xì)胞和蛋白含量也可增高。

4 診斷

根據(jù)高血壓患者突發(fā)急驟的血壓與顱內(nèi)壓升高癥狀，當(dāng)具有以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮高血壓腦病。①高血壓患者突然出現(xiàn)血壓迅速升高，以舒張壓大于120 mmHg為其重要特征。②臨床上出現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高和局限性腦組織損害為主的神經(jīng)精神系統(tǒng)異常表現(xiàn)：突然劇烈的頭痛，常伴有嘔吐、抽搐和意識(shí)障礙，一般在血壓顯著升高后12～48 h內(nèi)發(fā)生。③患者經(jīng)緊急降壓治療后，癥狀和體征隨血壓下降在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯減輕或消失，不遺留任何腦實(shí)質(zhì)損害后遺癥。

5 鑒別診斷

如患者經(jīng)降壓治療后血壓下降，而腦部癥狀及體征持續(xù)數(shù)日不消失，提示存在腦內(nèi)其他疾病的可能，需與其他急性腦血管病鑒別。

5.1 出血或缺血性腦卒中多見于中老年患者，血壓可不高，頭痛癥狀亦可不明顯，但有顱內(nèi)定位性癥狀及體征，頭顱CT或磁共振(MRI)檢查顯示有明確的病灶，腦電圖有局限性腦實(shí)質(zhì)損害征象。

5.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血與高血壓腦病表現(xiàn)相似，患者也可有突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀，部分患者也可有血壓增高，但極少出現(xiàn)偏癱、腦脊液呈均勻血性等可與高血壓腦病鑒別。

5.3 顱內(nèi)占位性病變患者雖有嚴(yán)重頭痛，但頭痛為緩慢出現(xiàn)，非突然發(fā)生，其他顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性神經(jīng)體征亦進(jìn)行性加重，患者血壓雖可升高，但不及高血壓腦病顯著增高，可通過(guò)腦血管造影或CT等檢查加以確診。

6 治療

6.1 治療原則應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，并盡快進(jìn)行降壓治療。需要在短期內(nèi)緩解患者病情，改善靶器官的進(jìn)行性損害，降低心血管事件發(fā)生率及病死率。降壓藥常選擇靜脈滴注方式給藥，既能使血壓迅速下降至安全水平，又不能過(guò)度或過(guò)快降壓，以避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足(尤其是腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血)的情況。

6.2 降壓目標(biāo)在降低血壓的同時(shí)應(yīng)保證腦部血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物。一般以靜脈給藥為主，1 h內(nèi)將收縮壓降低20%～25%，血壓下降幅度不可超過(guò)50%，舒張壓一般不低于110 mmHg。

6.3 治療措施降壓藥可選用烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等，舒張壓降至95～110 mmHg后可以改為口服藥物。使用呋塞米、甘露醇等降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫。給予地西泮或苯巴比妥鈉等控制抽搐。待患者高血壓腦病癥狀得到控制后，有腎功能衰竭者可行透析治療，妊娠毒血癥者應(yīng)引產(chǎn)等。

7 預(yù)防

高血壓腦病，是一種非常危險(xiǎn)的疾病，以腦部損害最為突出，必須及時(shí)搶救治療。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識(shí)和神志改變者，均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵。此外，在治療過(guò)程中應(yīng)避免血壓下降過(guò)度而使腦、心、腎的血液灌注發(fā)生障礙。系統(tǒng)治療高血壓和原發(fā)病、避免過(guò)度勞累和精神刺激將有助于降低高血壓腦病的發(fā)生率。待患者病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步向常規(guī)抗高血壓治療過(guò)渡并堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療。

另外，在高血壓尤其是頑固性高血壓患者中，應(yīng)注重繼發(fā)性高血壓的篩查，盡早診斷及治療；同時(shí)，對(duì)高血壓患者加強(qiáng)宣教，完善血壓的管理模式，提高高血壓的治療率、控制率，亦是高血壓腦病防治的關(guān)鍵。