高血壓腦卒中的診治要點

曲競

（大連市中心醫院康復科，遼寧 大連 116033）

腦卒中俗稱“中風”，又稱“腦血管意外”，發病率、致殘率及病死率均較高。在腦卒中的眾多危險因素中，高血壓病是一個重要的可控危險因素，70%～80%的腦卒中患者都合并有高血壓，隨著人群血壓水平的上升，腦卒中的發病率和病死率也呈上升趨勢。

高血壓引起腦血管病的機制主要是由于加速了腦動脈硬化所致，由于長期的高血壓，導致小動脈管壁發生病變，動脈管腔變硬、內膜增厚，當腦血管管腔狹窄或閉塞時，可使腦組織因缺血、缺氧而形成腦梗死。高血壓還可引起細小動脈壁變性和壞死，進而形成微小動脈瘤，當血壓顯著升高時，可發生血管破裂出血，發生腦出血。故腦卒中可分為缺血性腦卒中[包括短暫性腦缺血發作(TIA)、腦梗死、腔隙性腦梗死]和出血性腦卒中(腦出血、蛛網膜下腔出血)。缺血性腦卒中的發病率高于出血性腦卒中，寒冷季節易發病，發病率男性高于女性，發病高峰時間為每日上午與中午鄰近的一段時間?；颊咧饕R床表現包括一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。頭顱CT檢查是鑒別缺血性腦卒中和出血性腦卒中最為簡單有效的手段。

1 出血性腦卒中的診治

腦出血為原發非外傷性腦實質內出血，常見病因為高血壓病，該病多在活動中或情緒激動時起病，具有突然性、發病時間短、危害性大、無預見性等特點。依據患者的臨床表現，輔助頭顱CT檢查有助于明確診斷。在治療上主要采取脫水降顱壓、絕對臥床休息、調整血壓、預防繼發性出血及并發癥、增強臨床護理等，具體如下。

1.1 降顱壓治療腦出血3～5 d，腦水腫達到高峰，有效地控制腦水腫及降顱壓是治療腦出血急性期的主要方法。降顱壓的藥物包括利尿劑、人血白蛋白、甘露醇及甘油果糖。甘露醇是臨床首選藥物。

1.2 控制血壓腦出血時血壓升高，是在顱內壓增高的情況下，為了保證腦組織供血出現的腦血管自動調節反應，顱內壓下降后血壓也會下降，故對于高血壓腦出血患者的血壓控制還沒有一個明確的標準，大部分學者認為應該采取緩慢降低方式降低血壓，使血壓下降10%～15%，不可下降20%以上，避免造成神經功能進一步惡化。

1.3 外科治療立體定向血腫抽吸術，具有創傷小、安全有效及精確定位等優勢，特別適用于關鍵功能區域出血患者的治療，如腦干及丘腦等深部血腫不能采取開顱手術的患者，但是該法對設備的要求極高，基層醫院無法采取這種手術方法。神經內鏡下顱內血腫清除術因不能有效止血，只適用于幕上出血＞30 mL及幕下出血＞10 mL的腦室內出血。腦室穿刺引流手術對部分以腦室內出血或血凝塊阻塞腦脊液循環通路，引起顱腦內部壓力增加的危重患者具有一定的效果。

1.4 其他治療包括鈣離子拮抗劑、活血化瘀、亞低溫治療、并發癥的治療等。

2 缺血性腦卒中的診治

短暫性腦缺血發作(TIA)指頸動脈或椎基底動脈系統供血出現短暫性不足，引發局灶性腦缺血，造成短暫性、可逆性及突發性神經功能障礙，可迅速恢復，也可能反復發作或進展為腦梗死。傳統意義上定義TIA造成的局灶性腦缺血和短暫性神經功能缺損癥狀一般不超過24 h，但大量的臨床研究表明，典型TIA短暫性癥狀持續時間僅維持數分鐘，很少超過1 h，如持續時間超過1～2 h則會造成永久性神經功能缺損。

頭顱CT檢查是本病最便捷的檢查方法，可以排除出血性腦卒中，但CT檢查不能很好地判斷梗死灶的新舊程度，磁共振(MRI)檢查雖能夠較CT檢查更好地識別TIA患者的新舊缺血灶，但是其對急性小血管梗死的識別較差。而磁共振彌散加權成像(MR-DWI)檢查能夠更準確地提供缺血性病變的時間。血管影像學檢查(頸動脈超聲、CTA、MRA、DSA)能夠對顱內外動脈血管進行評價。由于大多數TIA患者在就診時典型癥狀已經基本消失，所以TIA的診斷主要依據患者的病史。首先明確致病的危險因素；根據臨床表現定位造成神經功能缺失的特定血管分布區；發作時間通常不超過24 h，或＜15 min；在發作間歇期無異常的神經系統定位體征(排除陳舊性腦梗死患者)。

TIA是內科急癥，應給予高度重視，初次發作的TIA患者應在發病24～48 h內進行住院治療。如果患者癥狀反復，應進行早期溶栓治療，并實施二級預防。治療方法如下。

2.1 抗血小板聚集治療非心源性栓塞的TIA應行抗血小板聚集治療，對腦血管患者的卒中及血管意外起到很好的預防作用，臨床上首選阿司匹林、氯吡格雷、雙密達莫等，研究表明，對腦缺血事件高?；颊呖梢孕邪⑺酒チ致摵下冗粮窭字委?。

2.2 抗凝治療持續性或陣發性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者如發生心源性栓子所致TIA，應長期口服抗凝藥，這類患者的目標國際標準化比值(INR)應控制在2.5(2.0～3.0)。有口服抗凝藥使用禁忌證的患者可服用阿司匹林。

2.3 外科治療對于癥狀較為嚴重的頸動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者可采用外科手術治療，主要包括頸動脈內剝脫術(CEA)、血管成形術(PTA)或顱內/顱外短路術、支架置入術(CAS)等。

3 腦梗死

準確的病因分型可以為腦梗死患者實施個體化合理治療提供依據。目前，腦梗死根據病因進行TOAST分型，其標準是參照1993年美國Adams提出的TOAST分型法進行的病因學分型，共分為5個亞型，即大動脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小動脈閉塞型(SAO)、其他明確病因型(SDE)和不明原因型(SUE)5型。

急診腦梗死的診斷主要依據患者的典型病史和臨床醫生的查體，而頭部CT檢查用來排除出血性卒中，在腦梗死發病24 h內，頭部CT檢查一般無影像學改變，但磁共振(MRI)可在腦梗死發病數小時后顯示病灶，且能顯示腦干、小腦梗死及小灶梗死。磁共振彌散加權成像(MR-DWI)是急性腦梗死早期最敏感的指標，檢查診斷的敏感性為92%。

腦梗死的治療包括一般治療和特異性治療。特異性治療根據腦組織缺血性損傷的病理生理機制等制定，包括動、靜脈溶栓治療，介入取栓或狹窄血管支架，針對不同通道的抗血小板治療，心源性栓塞患者及高凝狀態患者的抗凝治療，以及降纖、擴容、神經保護等治療，對于一些大面積腦梗死的患者行外科手術治療。急性期腦梗死患者在沒有溶栓禁忌證情況下，在時間窗內符合溶栓標準者，應積極進行靜脈或動脈溶栓治療，國內最常用的溶栓藥物是重組組織纖溶酶原激活劑阿替普酶(rtPA)，農村或邊遠地區受經濟因素的影響多用尿激酶，盡快恢復腦血管通暢，搶救缺血半暗帶是溶栓治療的基礎?？寡“逅幬锏难芯慷鄠戎赜趩我挥盟幒吐摵现委煹倪m應證以及用藥量的選擇，依據血小板功能檢測的結果指導抗栓治療。對于心房纖顫的患者或某些心源性腦栓塞，應給予抗凝治療，但針對大面積的腦栓塞患者，抗凝治療時機需謹慎掌握。

到目前為止，預防腦卒中發生及復發的措施十分有限，但有證據表明，有效控制血壓對腦卒中的預防具有尤為重要的作用，值得我們給予重視。