鄧偉教授治療難治性原發性腎病綜合征臨證經驗

趙 琦 鄧 偉

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000

原發性腎病綜合征(PNS)[1-3]約占原發性腎小球疾病的35%～50%，是指大量蛋白尿(成人>3.5g/L)、明顯水腫、低蛋白血癥(<30g/L)和(或)高脂血癥組成的臨床癥候群，其病因繁雜，腎小球各種病理類型臨床均可見到，發病機制尚未完全明確。目前仍以糖皮質激素作為PNS西醫治療的首選藥物，而其中難治性腎病綜合征(RNS)臨床表現不一而足，或為激素依賴，或激素治療無效，或因激素副作用不耐受而難以繼續用藥，或反復發作[4]。激康抵抗型[5]是指經足量激素等正規治療8周而尿蛋白(UP)及浮腫無好轉；激素依賴型是指在減藥時再次發作者；反復發作型是指NS完全緩解后1年內發作4次以上，或半年內復發大于2次者。具有易復發、預后差的特點，臨床治療非常困難。

鄧偉教授從事臨床工作30余年，致力于中醫藥防治腎臟疾病等方面的研究，曾先后師從中醫泰斗周仲瑛、國醫大師張磊等。擅于治療各種腎內科及老年性疾病，在中醫雜病等方面也有豐富的臨床經驗。鄧偉教授認為RNS屬“水腫”“虛勞”“尿濁”等病的范疇，常有脾腎陽虛水泛證、陰虛濕熱壅盛證、本虛濕濁夾瘀證、氣陰兩虛證、以及脾腎陽虛證等。本病治療中醫藥應貫穿其中，審癥求因、扶正固本以祛邪，以利于激素撤減、縮短病程，取得較好療效。現將鄧偉教授運用玉屏風散加減治療RNS醫案一則介紹如下，以供臨床參考。

1 案例實錄

周某，女，6歲， 2016年7月28日因“浮腫伴尿檢異常2年”由門診以“腎病綜合征”收入院。2年前患兒感冒后出現眼瞼及雙下肢浮腫，尿量基本正常，于當地醫院查UP3+，診斷為腎病綜合征，予足量強的松(35 mg/d)口服1周后UP轉陰。2015年3月及4月，激素兩次減為隔日15 mg時，患兒均于感冒后出現UP+，強的松改為15 mg/d，1周后UP轉陰。后自測UP持續陰性。2015年6月26日(激素減至隔日15 mg)患兒無明顯誘因出現UP2+，于當地醫院予原劑量激素及抗凝等治療12天效差，UP3+，激素加至早10 mg，中晚各5 mg，6天后UP轉陰，10天后激素改為20 mg頓服，2個月后激素減為隔日20 mg，后每2周減2.5 mg，2015年12月26日激素停服，共17月余。2015年12月12日加服來氟米特片10 mg，每天1次，逐漸減停，療程4個月，后尿檢正常。2016年4月20日患兒咳嗽，UP+，當地醫院予抗感染、抗凝治療6天效差，UP2+，服用激素早10 mg，中晚各5 mg，11天后UP轉陰，2天后激素改為20 mg頓服后出院。后患兒自測晨起尿檢持續陰性，下午UP-至+。近1個月患兒行2次拔牙術，2周前激素減至20 mg隔日頓服。5天前患兒自測UP+，眼瞼浮腫，小便泡沫增多，遂來診。入院癥見:眼瞼輕度浮腫，咽喉腫痛，無發熱、咳嗽，汗出較多，手足心熱，納眠可，小便量可，泡沫偏多。神志清，精神欠佳，咽腔充血，雙側扁桃體II度腫大，未見膿性分泌物。舌紅，苔薄黃，脈細數。雙腎叩擊痛陰性。余無異常。輔助檢查：尿常規UP+，883.8 mg/24h。免疫六項:免疫球蛋白G2.8 g/L,補體40.0 g/L,余無異常。西醫診斷：腎病綜合征。給予強的松(20 mg，隔日1次)口服抑制免疫，誘導UP轉陰，余抗凝、抗感染等。中醫診斷：尿濁-氣陰兩虛兼血瘀證。中醫治療：以益氣養陰、活血化瘀為主要治法。方藥：黃芪20 g，白術10 g，防風6 g，五味子10 g，太子參15 g，山萸肉10 g，生地10 g，菟絲子10 g，桑寄生10 g，芡實15 g，覆盆子15 g，菊花10 g，玄參10 g，丹參10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g，水煎服。輔以丹參川芎嗪針(貴州拜特制藥有限公司，批號：H52020959)活血化瘀，百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，批號：Z10910036)以益氣養陰。穴位療法：給予耳針(以王不留行子耳穴壓豆按壓肺脾腎、內分泌、三焦)，以益氣扶正、疏經利水。灸足三里、三陰交，共調氣血陰陽。低頻脈沖電治療刺激腎俞、關元、水道，以補腎活絡利水。7日后UP轉陰，眼瞼無浮腫，手足心熱、汗多較前好轉，咽腔無明顯充血，雙側扁桃體I度腫大。又8日后患者汗出減少，偶感手足心熱，雙側扁桃體無腫大，二便正常，UP 92.1 mg/24 h，上方減菊花、玄參，家屬要求出院。2017年1月15日停用激素后，上方再減生地。患者出院后，定期門診復查至今未復發。

2 小結

患兒病程2年，反復5次，激素敏感依賴。病機為小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，外邪傷及脾腎，脾不運化，腎不氣化，氣虛不能固攝，精微不能輸布、封藏而下尿，發為尿濁。激素等火熱之品壯火傷陰，陰虛則火旺，故見汗出及手心熱。本病以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主，《諸病源候論·水病諸候·水道身腫候》曰：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水道，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲溢皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”本病在發生與發展過程中，本虛與標實之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪，生濕，化熱致瘀而生邪實，所謂因虛致實；邪氣傷正，正氣更虛，從而表現出虛實寒熱錯雜、遷延不愈的臨床特點。辨證為證屬“氣陰兩虛兼血瘀”，治以益氣滋陰，化瘀祛濕等法，玉屏風散益氣實衛，且可降蛋白[6]、利尿；五味子斂汗；芡實、山茱萸健脾固腎；太子參補脾肺之氣陰；生地、覆盆子滋腎陰；菟絲子、桑寄生溫補脾腎，可部分替代激素；丹參、桃仁通腎絡；菊花、玄參祛風清熱散結；炙甘草調和諸藥。中西醫結合治療，使病情完全緩解且降低激素治療的不良反應，激素撤減過程中，未見復發，療效較好。