淺析蘭茂從腎論治內傷頭痛

蔣宇寬 張曉琳

云南中醫藥大學基礎醫學院，云南 昆明 650500

蘭茂字廷秀，號止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代醫藥學家、音韻學家、詩人、教育家、理學宗匠。其代表著作《醫門攬要》總結了古代云南地區多發病，常見病的臨床診療經驗，并結合云南當地的氣候、飲食等特點形成了具有云南地方特色的醫藥學術思想。

內傷頭痛是臨床上最常見的癥狀之一，近些年隨著人們生活方式的改變，工作壓力的增大，工作時間的加長，人們罹患頭痛的可能也在提高[1]。蘭茂在其著作《醫門攬要》中，以腎為立足點，認為“頭為人之元氣”，并提出了“此頭風之屬于氣血痰火者，其實皆歸于腎也”的學術觀點，形成了獨特的診療特色。今淺析蘭茂診療頭痛的學術特色，冀有助于臨床對于頭痛的診療。

對于頭痛，蘭茂認為應“先審久暫，次辨表里”。頭痛短暫者為風邪外襲，屬于表證；頭痛日久者是元氣虧傷，屬于里證。而元氣的虧損則會導致腎不能滋養肝脾，不能制約命門相火，不能通潤大便從而發生氣血痰火的病證，故而蘭茂不僅在對內傷頭痛的認識上以腎為根本，在治療上同樣重視腎的地位，現就此觀點論述于下。

1 “頭為人之元氣”理論解析

蘭茂在《醫門攬要·頭痛》中提出了“水為萬物之母，頭為人之元氣”的觀點，將頭部與腎緊密地聯系在一起。有關這一理論早在《黃帝內經》時期就已具雛形，《素問·脈要精微論》云“頭者，精明之府”。古代醫家大多將其意理解成：頭為人體精髓神明聚集之處。例如：張景岳在《類經》中對此條解釋為“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。張志聰也在《黃帝內經素問集注》內說到“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”。近年來也有如孫廣仁[2]、劉昭純[3]等提出其他觀點，認為“精明”二字應當解釋為“眼睛”。其實此二者釋義并不矛盾，一方面在中醫望診中，眼睛明亮與否是判斷患者有神無神的一個重要指標。另一方面“府”字在《說文》中解釋為“文書藏也”，即儲存文書或者財寶的地方，“精明”作“眼睛”解釋即“頭為眼睛的府邸”于意可通。而“府”在《玉篇》中的解釋為“聚也”可理解為聚集的意思，故精明作“精髓神明”來解釋于意亦通，簡單來說“精明”作“眼睛”解釋更偏向于器質結構，而作“精髓神明”解釋則更偏向于功能作用，蘭茂此處“頭為人之元氣”理論則更偏符合后者，將頭理解為精髓、元氣所匯聚之處，依據這一觀點從腎論治頭痛。

2 從腎論治頭痛

蘭茂認為內傷頭痛的病因是元氣虧傷于內，并提出“頭為人之元氣”，而頭痛日久也必然會導致人體元氣的虧損，從而進一步導致頭痛的加劇。元氣是指發源于腎或命門，由稟受于父母的先天之精所化生的，無形而運動不息的極細微物質[4]與腎的關系極為密切。而元氣的虧虛也勢必會導致腎的生理功能發生異常。值得一提的是《醫門攬要》中，蘭茂在五臟系統內尤其重視脾腎兩臟，認為人之生命全賴腎中水火平衡，脾胃生生不怠[5]，而且提出“腎中水火既濟自無病，水火不濟則百病生”“水為萬物之母”等觀點，在蘭茂的觀點中腎的生理功能一旦發生異常必然會影響其他臟腑的正常氣化功能，在《醫門攬要·頭痛》中就有以下幾個方面的具體論述。

2.1 腎陽虧虛影響脾的運化 脾、腎作為后天之本與先天之本，是生命的本源，如李中梓就將脾腎稱為“生人之根本”，其二者的關系也為歷代醫家所重視，吳佩衡便直言“先天心腎為母，后天脾胃為子”，腎陽正常與否對脾的功能至關重要。在蘭茂的學術思想中同樣有著重視脾腎關系的觀點，認為腎陽虧虛會影響脾的運化，從而會有上達無力、痰濁阻絡的情況發生，進一步導致頭痛。

2.1.1 腎陽虧虛致脾運化不足則上達無力 脾胃作為人體氣機升降的樞紐，在體內精微物質的運輸、代謝的過程中均起著重要的作用，其中脾主升清，將精微物質布散至頭目及全身，如果腎陽虛衰，先天之本不足，腎火不暖脾土，則脾陽受損，一則氣血化生不足，二則脾陽升清的功能發生障礙，營養不能上達頭面，從而出現頭痛。對于這種情況，蘭茂主張用十四味建中湯(當歸、白芍、白術、甘草、人參、麥門冬、川芎、肉桂、附子、肉蓯蓉、半夏、黃芪、茯苓、熟地黃)來補腎健脾，益氣養血，再加鹿茸、附子、肉桂溫補腎陽以滋火源，又加龜板來滋陰養血，從而達到氣血充盛，上達有力，使頭痛不再發作。

2.1.2 腎陽虧虛致脾運化不足則生痰 痰濁是導致頭痛的一個重要因素，痰濁阻絡，影響氣血運行，清陽不升，清竅失養發為頭痛。一般認為痰濁產生的原因為脾虛不能運化水濕，濕聚而痰生。蘭茂也在《醫門攬要·左寸心脈浮病源》“中風不語—痰癥”中解釋道“夫至脾濕而不舒，則不能消化飲食，將糟粕不能化為津液而化為痰”[6]而脾濕不舒，不能消化飲食的原因在《醫門攬要·右關胃脈沉病源》《醫門攬要·右尺命脈沉病源》以及《醫門攬要·右關胃脈遲病源》等篇均有提到，為“相火衰弱，不能熏蒸脾胃，故飲食不化也”，此即為《內經》當中“腎為胃之關”理論的發展延伸，由此可以得出結論：腎虛相火衰弱不能熏蒸脾胃，使飲食不化，繼而生痰是導致頭痛的重要原因之一。

對于痰所致的頭痛蘭茂在治療頭痛的總原則中提出應兼痰治之，如先用吐法，以生萊菔子或平胃散(蒼術、厚樸、陳橘皮、甘草)、二陳湯(半夏、橘紅、白茯苓、甘草)將有形之痰消除，再從補益脾腎入手，使用如八味湯(干地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)之類的方劑治療頭痛。

2.2 腎陰不足導致肝血虧虛 蘭茂極其重視肝腎兩臟間的相生關系，在《醫門攬要·左關肝脈浮病源》即已經提出“肝血弱由腎水虧”的觀點，后文書也多次提到腎水虧不能養肝木，而致肝血枯的觀點，并附“養肝莫妙于滋腎水”的治療方法。而肝血虧虛，不能上榮頭面，竅絡失養，不榮則痛。故而蘭茂使用六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓)來滋補腎陰進而養肝血，更加柴胡以清熱行氣，既能減輕因陰虛而致的虛熱，又能將新生之肝血向上升提以榮養頭面。

2.3 腎虧致火生 蘭茂認為“腎脈宜沉，命脈宜細”，但在頭痛篇中明確提出頭痛的脈象為“六部俱浮弦而兩尺更甚”，直接從脈象上表明頭痛與腎的聯系。

2.3.1 腎陰陽兩虧致虛陽上浮 對于尺部脈浮，在《醫門攬要·左尺腎脈浮病源》中提到頭疼的機理為虛火上炎，此處虛火上炎乃為虛陽上浮之義。腎中陰陽皆虛，腎中陰虛則無力潛陽使得虛陽上浮，腎中陽虛則難以將精微升達至頭面，造成清竅失養，對于此蘭茂認為應當用八味腎氣湯(組成同前八味湯)作為主方，以補腎中陰陽之虧虛。

2.3.2 腎陰虧致實火昌熾 在《醫門攬要·右尺命脈浮病源》中提到“火爍金而大腸干燥，不能利大便”，即水虧金燥，大便不通則燥屎內結，進而化為邪火上擾清竅導致頭痛。對于大便秘結而導致的實火頭痛，蘭茂則提倡先以通幽湯(當歸、生地黃、熟地黃、甘草、升麻、桃仁、紅花、大黃、火麻仁)、小承氣湯(大黃、厚樸、枳實)等能夠潤腸通便的方劑，將秘結的大便排出體外，急下以存陰。

3 小結

雖然蘭茂主張從腎論治頭痛，但是蘭茂并不主張一味地補腎，而是因癥因脈詳加治療，體現急則治其標的原則。此外蘭茂在論治頭痛的同時也注重因人制宜，認為“今人元氣多虧，切不可泥古人陳方，過投以風散之藥，使益虛其虛，至風入于腦，發為真頭痛則危矣”,這也是蘭茂師古不泥古的重要表現。

正因為內傷頭痛難以根除，蘭茂獨辟蹊徑，從腎論治內傷頭痛，提出“頭為人之元氣”理論，將“頭”與“腎”緊密地結合在一起，認為“此頭風屬于氣血痰火者，其實皆歸于腎也”，從而取得顯著臨床療效。這種重視部位并將其與相關臟腑聯系的思維，不僅為后人診治內傷頭痛提供了行之有效的新思路，更加值得深入研究。