淺談血液透析患者內瘺的護理

馬 寧 陳金燕

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，而建立一個良好的體外血液循環通路是保證血液透析能順利進行的先決條件。動靜脈內瘺是目前維持性血液透析患者最常用的血管通路，又稱為患者的生命線。所以如何用科學的方法來延長患者內瘺的使用壽命對患者來說極其重要。積極有效的護理干預措施，可減少維持性血液透析患者動靜脈內瘺并發癥的發生，從而可延長內瘺的壽命，改善患者生活質量。

1 臨床資料

對我院透析室收治的82例患者中，共76例均使用動靜脈內瘺穿刺透析，其中男42例，女34例。針對76例患者使用完善的內瘺護理方法即造瘺術前和造瘺術后的護理、穿刺過程中的觀察與護理、透析結束后操作的注意事項及常見并發癥的護理。其中74例患者未出現內瘺阻塞、感染等相關并發癥的發生。

2 造瘺術前的護理

2.1 心理護理：多數患者術前存在恐懼心理，護士首先應向患者講解手術的目的、方法、建立內瘺的必要性及可能出現的并發癥和不良反應。從而消除患者的緊張情緒。減輕恐懼心理，以積極的心態來面對，坦然接受手術。

2.2 做好凝血時間及各種檢查項目：術前應協助患者做好超聲心動的檢查，血型的檢測。對糖尿病患者應監測血糖，避免低血糖的發生。血壓不穩定的患者，應合理調整降壓藥用量。

2.3 手術部位根據血管條件的不同多宜選擇非慣用側手臂，一般為左腕部，采用自體動靜脈直接吻合。囑患者保持皮膚清潔、干燥。近期禁止在術側靜脈端穿刺治療，保護術側靜脈，為手術做準備。

3 造瘺術后的護理

3.1 術后局部的護理：術后24 h內應密切觀察內瘺是否通暢，如內瘺處能夠觸及到震顫及雜音表明血管通暢。觀察手術部位有無腫脹、疼痛、出血情況。手指有無麻木、疼痛、缺血等。囑患者將術側肢體抬高約30°，促進靜脈血液回流，減輕水腫。避免靜脈側及吻合口受壓。另外告知患者衣袖要松大。注意對內瘺側手臂的保護。

3.2 術側肢體功能鍛煉：術后2~3 d傷口無滲血可進行早期的功能鍛煉，護士可幫助患者進行如握拳、空抓或用手握橡皮球。手握像皮球開始每次2~5 min，以后每次10~15 min。逐漸加強內瘺內血液的循環，促進內瘺早日成熟。

4 穿刺過程中的觀察和護理

內瘺的成熟取決于患者血管的自身條件、手術情況及患者術后配合情況。新瘺的首次穿刺時間為手術后的4~8周，但因個體差異，所以手術恢復情況不能一概而論。

4.1 穿刺針的選擇：穿刺會給患者帶來痛苦，應科學的選擇穿刺針的型號，盡可能的給患者減輕痛苦。新內瘺前3次穿刺時，可選17號的內瘺穿刺針。3次后酌情選用16號內瘺穿刺針。

4.2 穿刺時進針的角度：穿刺前仔細觀察血管的走向、深淺及厚度。特別是針對糖尿病患者血管比較厚易滑動，進針的深淺力度不易掌控。操作者應嚴格按無菌操作原則消毒皮膚后，左手拇指壓住內瘺的血管，并向后繃緊皮膚使其固定，右手持針進行穿刺。一旦發現穿刺失敗，不宜在同一部位反復穿刺。

4.3 穿刺的速度：控制穿刺針的進針速度目的在于減輕患者的疼痛。研究表明，穿刺速度降低，患者疼痛感增加[1]。因此，在保證穿刺質量的前提下，盡量加快進針的速度。

4.4 穿刺點的選擇：切忌使用定點穿刺，要不斷更換穿刺部位，新穿刺點距上次穿刺點之間至少1 cm以上。避免動靜脈穿刺點選擇在同一個血管上，減少再循環，提高透析質量。動靜脈穿刺點均不能在吻合口附近，否則易產生血腫引起內瘺閉塞。動脈穿刺點應距離動靜脈內瘺瘺口3 cm以上，研究表明，自體動靜脈內瘺穿刺針兩針之間距離應控制在11 cm以上，可避免發生再循環改善穿刺效果[2]。

4.5 穿刺方法：最初幾次進行穿刺內瘺時，由經驗豐富的護士進行。穿刺前仔細對內瘺進行評估，用聽診器檢查瘺管是否通暢，是否有震顫或雜音。觸摸血管走向，感觸血管壁的薄厚、彈性及深淺。在嚴格進行無菌操作的前提下進行穿刺。

5 穿刺針的拔除及護理

5.1 拔針方法：透析結束后，止血環節是確保動靜脈內瘺不受損壞的重要環節。首次應由經驗豐富的護士來完成，將事先準備好的棉卷放在穿刺部位，針頭順著血管平行方向將其拔出，用力不可過大以免劃傷患者皮膚。在針頭未完全脫離血管時不可用力，在針頭拔出血管后立即按壓。需注意的是應根據血管走向對穿刺點進行按壓，防止皮下血腫的形成。按壓的力度為穿刺點不出血且能夠感到內瘺血管的震顫為宜。囑患者抬高手臂減少靜脈回流阻力，加快止血。

5.2 按壓時間：合理的壓迫時間是延長動靜脈內瘺使用的關鍵之一。棉卷壓迫時間一般為20~30 min，但因患者的個體差異及凝血時間的不同選擇按壓時間也存在差異。按壓原則是止血后在最短時間內解除壓迫，以防時間過長引起內瘺閉塞。穿刺針拔出后24 h禁止擦洗穿刺點，以防穿刺點感染。

6 穿刺點并發癥的護理

6.1 穿刺點滲血：當患者接受動靜脈內瘺穿刺進行維持性血液透析后，靜脈組織會逐漸朝著動脈化方向發展，靜脈中的壓力也會隨之升高，出血也會隨之出現。護士在穿刺時應不斷更換穿刺點，從而減少滲血的發生。另外根據患者的貧血程度及凝血狀態通知醫師調整肝素等抗凝劑的用量。

6.2 血栓的形成：內瘺血栓的形成與使用和維護不當有著密不可分的關系。多發生在血管的狹窄處。患者處于高凝狀態、低血壓、壓迫時間過長等均是形成血栓的誘因。在穿刺過程中護士應仔細觀察穿刺處有無血栓的發生。如有異常應立即報告醫師。對血紅蛋白指數進行定期測定，若其指數升高需報告醫師進行合理的調整藥物用量。指導患者平時進食低脂飲食，少食動物內臟及油膩食品，避免血液黏稠度上升導致血栓。并囑患者衣袖要寬松，不佩戴過緊的飾物，睡覺時不要將瘺側手臂墊于枕后。控制體質量，透析期間體質量增長控制在干體質量的3%~5%，避免因超濾過多發生血壓下降。

6.3 穿刺點感染：①嚴格執行無菌操作：護士應嚴格執行無菌操作原則，操作前應洗手、戴口罩。囑患者注意個人衛生，保持內瘺側肢體干燥。透析前用肥皂水清洗造瘺側肢體。透析后24 h內針眼禁止接觸水。穿刺點的創口貼囑患者24 h后方可去除。如創口貼放生松動或潮濕，應立即更換。②禁止抓癢：局部肢體出現瘙癢時，切忌不可用手抓癢，以防發生皮膚破潰，引起感染。特別是糖尿病腎病的患者因其免疫功能低下更應注意。一旦內瘺發生感染時，即刻停止使用內瘺，改用臨時性血管通路。護士應囑咐患者自覺穿刺部位有紅、腫、熱、痛癥狀時，立即與醫務人員聯系，以便及時對癥處理。

7 健康宣教

護士應該教會患者進行自我監測，早期發現內瘺的異常情況。預防并發癥的發生，會有效的提高內瘺的使用壽命。方法：可分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前檢查內瘺震顫、搏動雜音情況。養成記錄的習慣。如發生頭暈、嘔吐等低血壓癥狀后應隨即監測。發現內瘺疼痛及震顫消失時及時就診。禁止在造瘺側肢體上行測血壓、靜脈輸液等操作，保持局部清潔干燥，衣袖要寬松。冬季建議家屬在毛衣或絨衣袖子造瘺口下方加上拉鏈這樣便于透析時穿刺且同時起到保暖作用。

8 結 論

健康暢通的血管通路是維持性血液透析患者得以有效透析，長期存活的基本條件。特別對終末期糖尿病腎病的患者，其內瘺手術成功率較低。術前的精心護理及術后的觀察護理尤為重要。良好的護理能延長內瘺的使用時間，減少并發癥發生[3]。如動靜脈內瘺使用不當，可發生感染、血栓等相關并發癥。直接威脅患者生命。因此，從事血液凈化工作的醫務人員必須有高度的事業心、責任感和敬業精神。且不斷學習新知識，提高業務水平，更好的為患者服務。