腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中的臨床體會

楊保華

（江蘇省淮安市淮陰區(qū)丁集中心衛(wèi)生院，江蘇 淮安 223304）

膽囊結(jié)石的發(fā)病原因與肥胖、缺乏運動、大劑量雌激素使用等導(dǎo)致的膽汁淤滯及膽囊收縮功能降低等諸多因素有關(guān)[1]。一般情況下，多數(shù)膽囊結(jié)石并無臨床癥狀，無需治療。但也有患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥狀，導(dǎo)致膽囊三角粘連、膽囊壁增生等并發(fā)癥，甚至發(fā)生癌變，需要及時處理。手術(shù)是目前常用治療手段。相較于開腹膽囊切除術(shù)帶來的較多的并發(fā)癥和較高的風(fēng)險，腹腔鏡膽囊切除術(shù)更受到外科醫(yī)師和患者的青睞。該術(shù)式創(chuàng)傷、風(fēng)險性更小，已成為治療膽囊結(jié)石的重要手段[2]。我院對膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，本文對其手術(shù)效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院從2014年1月至2018年1月收治的膽囊結(jié)石患者32例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。男性、女性分別13例、19例，年齡19~73歲，平均（57.12±4.15）歲，病程5個月~14年，平均（5.31±1.14）年，其中單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石7例；結(jié)石直徑12~52 mm，平均（19.16±3.22）mm。術(shù)前急性膽囊炎發(fā)作時間1~6 d，平均（2.71±0.87）d。均排除合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心肺功能障礙者。

1.2 方法：所有患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。全麻，常規(guī)建立CO2氣腹，用三孔法分別于臍周、劍突下方、右肋緣下方腋前線3個Trocar，分別置入鞘管及腹腔鏡，向右上牽引膽囊底部，右下方牽引膽囊頸部，暴露、解剖膽囊三角，明確膽囊管、肝總管、血管及其附近的結(jié)構(gòu)關(guān)系。夾閉血管、離斷膽囊管、膽囊動脈，止血，沖洗創(chuàng)面，對腹腔粘連嚴(yán)重者留置創(chuàng)腔引流管，關(guān)閉氣腹。

2 結(jié) 果

32例患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，成功完成手術(shù)31例，其中手術(shù)時間31~94 min，平均（42.37±6.72）min、術(shù)中出血量25~90 mL，平均（42.17±4.71）mL，胃腸道恢復(fù)時間22~36 h，平均（29.63±2.71）h，術(shù)后住院時間3~11 d，平均（4.56±0.83）d。發(fā)生膽道損傷2例（6.25%），術(shù)中及時實施修補術(shù)，痊愈。1例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較重，轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)。32例患者均未發(fā)生膽漏、感染等并發(fā)癥。

3 討 論

一般情況下，多數(shù)膽囊結(jié)石并無臨床癥狀，但也有部分患者出現(xiàn)急性或慢性膽囊炎癥狀，并反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊三角粘連、膽囊壁增生等，并具有癌變的可能性，需要及時處理。膽囊結(jié)石的常用治療方法包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療等，但藥物治療僅能控制臨床癥狀，排石效果有限，因此對該類疾病臨床多采用手術(shù)方法治療。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中占有重要地位，比例達到90%以上[3]，成為膽囊疾病治療的重要手段。既往膽囊結(jié)石多采用開腹手術(shù)，具有術(shù)中視野清晰、方便操作等特點，但由于切口大，是從患者右肋緣下方或右上腹腹直肌作切口后進入腹部，容易傷及肌肉及血管，增加了術(shù)中出血及術(shù)后感染的發(fā)生。由于出血量大，常污及視野，結(jié)石完全清除率不高，且容易發(fā)生阻塞性黃疸[4]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口短，在腹腔鏡下可以方便的對膽道進行探查，視野清晰，操作范圍擴大，容易進行手術(shù)操作，術(shù)后可盡早活動，患者恢復(fù)快。且該術(shù)式是將肌肉縫隙作為手術(shù)器械的插口，不容易損傷周圍組織。有資料報道[5-6]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于膽囊結(jié)石患者膽囊窩積液量過多及感染的治療，從而有利于患者恢復(fù)。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，關(guān)于手術(shù)時機的問題臨床尚未達成共識。有專家建議對急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作者應(yīng)先控制炎癥后在再擇期手術(shù)[7]，也有專家建議在發(fā)作24 h內(nèi)行手術(shù)治療[8]。在急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作早期，膽囊壁以充血、水腫為臨床表現(xiàn)，與周圍組織粘連較少。此時手術(shù)的成功率高。但在遷延期，膽囊壁由于炎性細胞的長期浸潤，已發(fā)生肥厚、纖維化、與周圍組織粘連等，生理解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，使手術(shù)難度大大增加，也增加了使腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率[9]。

本組資料中，31例腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利完成的患者，急性膽囊炎發(fā)作時間均＜72 h，而中轉(zhuǎn)開腹的1例患者，急性膽囊炎發(fā)作時間為6 d。因此，膽囊炎急性發(fā)作期的患者，手術(shù)時間最好控制在炎癥發(fā)作＜72 h內(nèi)。若炎癥發(fā)作>72 h者，應(yīng)先進行保守治療，炎癥控制后再擇機手術(shù)。對于慢性膽囊炎，由于膽囊壁與周圍組織已經(jīng)發(fā)生粘連，若在急性發(fā)作時手術(shù)，不易明確膽囊三角的解剖，容易發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)先實施保守治療1個月后再擇機手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹的原因與膽囊炎癥、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖、合并癥等諸多因素有關(guān)。如果膽囊炎病情長，反復(fù)發(fā)作，粘連嚴(yán)重甚至發(fā)生壞疽，容易導(dǎo)致術(shù)中解剖不清；膽囊壁過厚會引起膽囊纖維化、萎縮等病理改變；合并糖尿病等慢性疾病者，病情復(fù)雜。上述諸因素均可使手術(shù)難度增加，從而增加了中轉(zhuǎn)開腹的概率，因此術(shù)前應(yīng)充分做好評估，以免中轉(zhuǎn)開腹導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，術(shù)后并發(fā)癥的增加。

急性膽囊炎發(fā)作期，由于膽管及膽囊壁大量炎性滲出、充血水腫，膽囊三角處發(fā)生嚴(yán)重粘連，結(jié)構(gòu)不清晰，不易明確膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系，術(shù)中易發(fā)生膽道損傷。本組資料中發(fā)生2例膽道損傷，1例因結(jié)石嵌頓，1例因膽總管粘連導(dǎo)致術(shù)中損傷肝總管，及時行膽管修補術(shù)，給予放置腹腔引流管等處理后，患者均痊愈出院。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種較新的技術(shù)，對操作者的要求較高，要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗，還要熟悉膽囊及周圍部位的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前做好影像學(xué)評估，處理膽囊管時，盡量從三角區(qū)開始解剖，術(shù)中做好膽管的保護。由于膽囊和鄰近胃腸管發(fā)生粘連，不易分離，可采用銳性、鈍性分離結(jié)合的方法。對膽囊管樣組織的分離應(yīng)盡量近端結(jié)扎，以免損傷膽總管。若術(shù)中出現(xiàn)解剖不清晰等情況時，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石優(yōu)勢明顯，但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)做好評估，嚴(yán)格適應(yīng)證，熟練操作技術(shù)，以保證手術(shù)的順利進行。