進展性缺血性卒中與血糖的研究進展

張漢卿 閆福嶺*

（1 東南大學醫學院，江蘇 南京 210000；2 東南大學附屬中大醫院神經內科，江蘇 南京 210000）

進展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）又稱進展性卒中，目前關于其定義方面仍存在爭議，現通常是指發病6 h后無論是否接受治療病情仍逐漸進展惡化甚至死亡或出現同一血管供血區受損的新癥狀。是腦卒中常見類型之一，有12%~42%的腦卒中可持續進展。進展性卒中致死率和致殘率均較非進展性卒中高，流行病學顯示國內進展性卒中的發病率約30%，國外9.8%~43%。進展性卒中發病兇險，病情變化快，階段性性加重，致死致殘率高。進展性腦卒中多在凌晨或夜間起病，可導致完全偏癱、言語不清、甚至昏迷、死亡。進展性卒中影像學表示主要以大動脈閉塞性或直徑＜2 cm的小動脈病變，特別是穿支動脈終末動脈。目前關于進展性卒中治療較為困難，且其卒中后病情逐漸惡化，屬于難治性腦血管病。因此研究進展性卒中的相關危險因素，并盡早進行干預，對于改善患者的預后意義重大。

1 進展性卒中與血糖的關系

隨著經濟高速在發展及人民生活方式的改變，我國糖尿病的患病率正呈直線上升趨勢，在我國其中成人糖尿病患病率高達11.6%，主要以2型糖尿病為主，占90%以上[1-2]，患者人數位于全球首位。進展性卒中是臨床上常見的神經內科疾病，主要是指癥狀及體征進行的加重。現糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中的危險因素已經得到公認，近年來，國內外己有許多研究表明，高血糖既是進展性卒中的獨立性危險因素也是卒中預后不良的預測因子。進展性卒中患者，其病情較重，病死率較高，血糖升高程度與神經功能缺損之間有顯著相關性。有研究顯示，68.7%~77%的卒中患者伴有高血糖，14%~35%急性腦卒中患者有糖尿病病史，新診斷的糖尿病占到16%~24%，21%~24%有糖耐量異常[3]。Bruno等研究表明，卒中后高血糖與不良臨床結局呈相關性[4]。Nardi等則提出了SIP患者當入院血糖>7.9 mmol.L，發病72 h內的病死率較高。對于SIP患者入院后常規與溶栓治療，一項觀察下研究顯示1098例使用rt-PA靜脈溶栓的腦卒中患者中，入院血糖高于8.0 mmol.L的患者神經功能缺損程度、自發顱內出血轉化率、90d病死率高于血糖正常者[5]。英國Whiteley等回顧性研究的分析顯示，高血糖與急性腦卒中患者溶栓后出血轉化有關，血糖每增加1 mmol.L，予溶栓治療的顱內出血相對危險度增加1.10%。流行病學研究顯示長期高血糖病史，促進梗死面積增大，促進再灌注風險，從而使腦卒中病變加重，甚至增加病死率[6]。高血糖對進展性卒中有害，低血糖同樣有害甚至危害更大，嚴重的低血糖可產生各種神經系統癥狀，并可導致卒中的類似癥狀，其嚴重程度本身可導致不可逆的嚴重腦損傷。同時低血糖可在卒中的基礎上惡化臨床癥狀，直接導致腦缺血后梗死面積擴大、腦水腫加重甚至并存出血轉化。故綜上所述，血糖異常是進展性卒中的危險因素之一，是進展性卒中急性期的應激反應且其急性期病死率高，預后不良。因此，對于血糖異常患者需要進行規范化的血糖管理，尤其在進展性腦卒中合并血糖異常患者中，更要做到早期篩查，早期干預，從而做好卒中的二級預防，降低卒中患者的再發風險，減輕卒中患者的致殘程度。

2 血糖與進展性腦卒中的發病機制

進展性卒中的危險因素及發病機制復雜多樣，是各因素相互作用及相互影響的結果。進展性腦卒中血糖增高及降低主要有以下幾個因素[7]：①之前未診斷為糖尿病或糖代謝異常。②應激反應：腦卒中的急性應激促使交感神經興奮，升糖激素水平升高，而其對糖的利用減少，胰島素抵抗或分泌不足，從而引起血糖的升高。一般應激因素消除，血糖可降至基礎水平。③醫源性急性腦卒中患者住院期間，進行靜脈補液期間，未對高糖水胰島素進行拮抗。④占位效應：近中線部位患者出現卒中后高血糖概率明顯高于遠離中線部位患者，其順序為腦干＞丘腦＞基底核＞腦葉，考慮卒中部位越靠近中線結構，對下丘腦-垂體-靶腺軸刺激越大，而腦干網狀結構中存在交感神經纖維，從而刺激交感神經，激活各種神經內分泌系統的升糖激素釋放，最終使得血糖水平升高[8]。⑤糖尿病合并自主神經功能障礙的患者，機體對低血糖的反饋調節能力會有所下降，因此也增加了患者發生嚴重低血糖的風險。⑥糖尿病患者尤其是使用降糖藥物的患者，由于患者處于疾病急性期，食欲減退或昏迷等不能進食，未能及時對糖尿病硬要進行調整或限制，而導致低血糖。

高血糖加重腦卒中患者的腦損害，其誘發腦損害的可能機制如下[9]：①酸中毒：在缺血、缺氧的情況下，葡萄糖供能以無氧酵解形式為主，因此產生大量乳酸，造成機體體內嚴重乳酸酸中毒。②能量代謝障礙：高血糖狀態下缺血、缺氧腦組織內的乳酸酸中毒抑制了線粒體能量的產生過程，進一步加重腦組織的損害。③局部腦血流量的變化：高血糖時腦組織內神經細胞水腫加重，腦血流量減少，為維持一定的腦灌注，顱內壓反應性的明顯升高，最后導致缺血后梗死面積擴大。④低血糖：嚴重的低血糖可引起神經系統等不可逆損傷，可能誘發或加重卒中患者自主神經功能障礙，最終形成血糖異常波動的惡性循環。高血糖對SIP患者的預后影響較大，主要見于大血管閉塞及直徑較小的穿支終動脈的腦梗死，因此，在SIP患者尤其是大血管及穿支動脈閉塞的患者應早期積極控制血糖可預防病變進展。

3 卒中后血糖管理

血糖異常對缺血性腦卒中的損傷及改善預后仍缺乏確切的臨床證據，目前現有的臨床指南均建議缺血性卒中患者合并血糖水平異常時需要做出及時干預，但對于血糖的控制目標及時機未能達成一致。2015年中國腦卒中血糖管理指導規范提出對于TIA急性期或急性缺血性卒中患者，應盡早行血糖監測，當血糖高于10 mmol/L，需給予降糖治療，急性期首選胰島素，使血糖控制在8.3 mmol/L以下，對于血糖＜3.3 mmol/L，應積極的予靜推高糖升糖，同時避免血糖過高，定期監測血糖。在卒中的從長期管理中，在保證不發生低血糖或其他嚴重不良反應的情況下，一般建議糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，對于糖尿病病史較短、并發癥少或輕微、預期壽命較長患者可選則控制在6.5%，對于有糖尿病病史較長，血糖控制欠佳，胰島功能衰竭，存在嚴重并發癥等，糖化可控制8%左右。對于無糖代謝異常的缺血性卒中，應盡早行血糖篩查，盡早查空腹血糖及糖化血紅蛋白檢查，對于空腹血糖＜7 mmol/L患者在其急性期后應做OGTT實驗以進一步評估機體血糖調節功能情況，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發現。最近一項研究表明，對于進展性缺血性卒中患者，溶栓治療聯合早期胰島素控制血糖，可以明顯縮小腦梗死面積、減輕水腫程度，重要的是，降低了rt-PA相關并發癥的轉化發生率，改善卒中后24 h再灌注[10]。因此卒中患者急性期積極的行血糖干預措施和后期繼續長期血糖管理可以作為卒中患者的治療和神經保護的策略之一。

4 展 望

進展性卒中在缺血性卒中中為常見病、多發病，且致死率、致殘率高，其急性期血糖增高在臨床上十分常見，是進展性卒中預后不良的主要因素之一，因此，在治療腦卒中的臨床工作中尤其是進展性卒中應加強血糖的管理，并嚴密監測血糖，使血糖盡量控制在理想水平，做到減輕腦損害，防治并發癥，對于降低患者的病死率、改善轉歸具有重大意義。