TURP在良性前列腺增生不同癥狀階段的療效分析

辛士永，任小強，李亮亮，肖 飛，高中偉，張建國

(河南科技大學臨床醫學院 河南科技大學第一附屬醫院開元院區 泌尿外科，河南 洛陽 471003)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的一種常見病、多發病，臨床表現主要為尿頻、尿急及排尿困難(排尿等待、尿線細、尿線間斷或淋漓不盡)，并逐漸加重，若不能得到及時治療，會引起多種嚴重的并發癥(結石、腎功能不全等)，甚至會危及患者的生命[1]。外科手術是前列腺增生癥的主要治療方法，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)是外科治療前列腺增生的金標準，具有手術創傷小、并發癥發生率低,是治療BPH 理想的方法之一。本文收集1126例經TURP治療的前列腺增生患者的臨床資料，分析其在不同癥狀階段中療效及不良反應發生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年8月至2017年8月在河南科技大學第一附屬醫院確診并行TURP的良性前列腺增生患者1126例，根據病例資料分為儲尿期癥狀組和排尿期癥狀組。

病例選取標準：(1)術后病理確定為BPH；(2)國際前列腺癥狀評分(IPSS)>10 分、生活質量評分(QOL)>4 分；(3)血清前列腺特異性抗原(PSA)測定<4 ng/mL；(4)前列腺體積60～150 mL；(5)最大尿流率(Qmax)<10 mL/ s，殘余尿量(RUV)>50 mL；排除標準：(1)伴有糖尿病、青光眼、嚴重便秘或消化不良；(2)神經源性膀胱；(3)尿道狹窄或合并有尿道狹窄患者；(4)前列腺癌患者；(5)合并有腺性膀胱炎或間質性膀胱炎等疾病；(6)泌尿系結核；(7)接受過膀胱修補手術或BPH 外科治療史；(8)伴有泌尿系感染；(9)服用干擾逼尿肌收縮的藥物；(10)年齡>90歲,且伴有嚴重心、腦、肝、腎等臟器疾病者影響排尿者。儲尿期癥狀組入組標準：平均每天排尿次數>8次，夜間≥2次，每次尿量<200 mL；膀胱過度活動癥評分OABSS：第3項評分>2分，總分>10分。排尿期癥狀組入組標準：以排尿困難為主要癥狀；膀胱過度活動癥評分OABSS：第3項評分>2分，總分>8分。

本研究中，儲尿期癥狀組510例，排尿期癥狀組616例，儲尿期癥狀組以尿頻尿急為主要癥狀合并排尿困難，年齡56～83 歲,平均(65.08±7.24)歲，病程2～8年,平均(4.29±0.58)年，前列腺體積60～115 mL,平均(68.62±8.35)mL，殘余尿50～125 mL,平均(95.56±20.35)mL，平均最大尿流率9.5 mL/s。 排尿期癥狀組以排尿困難為主要癥狀，可伴隨尿頻尿急癥狀，年齡59～85 歲,平均(72.25±5.25)歲。病程2～10 年,平均(5.52 ±0.37) 年。前列腺體積65～145 mL, 平均(78.6±9.56)mL。殘余尿80～270 mL,平均(126.5 ±15.8)mL，平均最大尿流率8.1 mL/s。術前兩組患者年齡、病程、前列腺體積、IPSS、Qmax、生活質量指數(QOL)評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有患者均采用TURP手術方法,采用普通電切方式，電切功率240 W，電凝功率50 W，沖洗液采用5%葡萄糖非等離子液；手術方式：直視下經尿道置入連續灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側葉增生情況，觀察膀胱壁形態，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結石、腫瘤等。對于中葉增生不明顯患者，以精阜為標志取6點鐘縱行溝為標志溝，上起膀胱頸下至精阜，深度達到外科包膜，并以此標志溝處理中葉后處理兩側葉。對于中葉增生明顯患者，于5、7點取兩條縱行溝為標志溝，對于該處較為粗大的動脈血管給予電凝止血，隨后逐步切除兩外側溝之間的腺體，隨后切除兩標志溝外側腺體；最后處理尖部組織，切除組織過程中注意邊切除邊止血，深度達外科包膜，切除完整后修整創面，給予徹底止血，組織碎片用沖洗器沖出，并將切除組織送病理學檢查。術畢，留置三腔尿管，持續膀胱沖洗2～3 d。術后常規應用抗生素3 d,5～7 d 拔出導尿管。

1.3 療效判定及判定標準

記錄包括IPSS、Qmax、生活質量指數(QOL)評分等指標。IPSS評分參照1995 年國際泌尿外科學會(SIU)推出的IPSS評分體系，最高35 分，分值越高，病情越嚴重；QOL評分則采用生活質量指數(QOL)評分表進行評價，滿分6分，分值越高，生活質量越差；治療有效判定標準為IPSS評分與治療前相比降低≥25%，或Qmax與治療前相比提高3 mL/s或≥30%。統計兩組患者術后3個月及術后1年尿頻、尿急及排尿困難的癥狀緩解率：(全部緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%；統計患者術后并發癥情況：如泌尿系感染、膀胱痙攣、前列腺包膜穿孔、繼發性出血、逆行射精、暫時性尿失禁(不包括真性尿失禁)、尿潴留及尿道狹窄等；所有患者均滿足治療結束后隨訪12個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件處理數據，計量資料均數間比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后的IPSS、Qmax、QOL評分均較術前顯著改善。且儲尿期癥狀組術后患者的IPSS、Qmax、QOL評分明顯優于排尿期癥狀組(P<0.05)。見表1。

術后癥狀改善情況：術后3個月內儲尿期癥狀組患者尿頻、尿急及排尿困難癥狀緩解率(全部緩解及部分緩解)達到94.5%，排尿期癥狀組患者排尿困難等癥狀緩解率為85.5%，儲尿期癥狀組明顯優于排尿期癥狀組(P<0.05)。術后1年儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率進一步升高達99.5%，明顯優于排尿期癥狀組(94.2%)(P<0.05)。

術后并發癥發生情況：術后3個月內排尿期癥狀組的尿潴留發生率(5.2%)明顯高于儲尿期癥狀組(0.1%)，P=0.003，儲尿期癥狀組的術后短暫尿失禁發生率(6.6%)高于排尿期癥狀組(0.3%)，P=0.006,其他并發癥兩組間無明顯差異(P>0.05)。術后1年，儲尿期癥狀組及排尿期癥狀組短暫尿失禁患者全部恢復正常，而排尿期癥狀組尿潴留患者部分恢復正常，尿潴留發生率為4.2%，明顯高于儲尿期癥狀組(P<0.001)。見表2、3。

表1 兩組患者手術后各項指標比較

表2 兩組患者術后3個月并發癥情況比較

表3 兩組患者術后1年并發癥情況比較

3 討 論

良性前列腺增生(BPH)作為中老年男性中最常見的慢性泌尿系統疾病，主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大和尿流動力改變的臨床癥狀[2]，可對患者正常的生活以及心理狀態可產生影響。BPH引起的下尿路癥狀(LUTS)主要表現為儲尿期癥狀、排尿期癥狀、 排尿后癥狀、以及相關并發癥。各種癥狀可先后出現或在整個病程中進行性發展[3]。其中儲尿期LUTS即以尿頻、尿急和急迫性尿失禁為特征，而排尿期癥狀主要以排尿困難為主要特征。目前臨床上針對BPH的治療包括保守治療及手術治療，保守治療主要是通過服用5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑、抗雄激素藥、M受體拮抗劑、植物制劑及中藥等為主，以實現改善癥狀、抑制前列腺增生的目的[4]。然而，藥物方案治療往往周期較長，而且隨著療程的延長，BPH患者依從性隨之下降，療效也無法得到有效保障[5]。目前對于BPH的治療主要以手術方法為主，同時考慮到患者生理特點、手術耐受性以及自身抵抗力等因素，在治療中應選擇創傷小、安全性高、效果顯著的手術方法[6-7]。

TURP 具有手術創傷小、臨床療效確切、術中出血少及患者恢復快等特點，臨床上應用較為普遍，是BPH治療的“金標準”。王勤軍等[8]比較了開放手術及TURP兩組患者手術前后IPSS、QOL 以及Qmax 等臨床療效指標的變化情況，結果發現兩組患者IPSS 評分均有顯著的降低，QOL評分、Qmax均明顯升高，但是TURP組改善程度明顯高于開放組，且TURP組患者術后尿道狹窄發生率明顯低于開放組，進一步說明了TURP治療BPH的優勢所在。彭偉等[9]發現TURP和經尿道前列腺等離子電切術均能有效治療良性前列腺增生，兩者臨床作用效果相同，患者術前IPSS、QOL無顯著性差異，術后3個月隨訪指標均有明顯改善且有統計學意義；在本組1126例BHP患者，均采用TURP手術，結果顯示總體手術效果明顯，患者恢復較好。然而，儲尿期癥狀組術后患者的IPSS評分、Qmax及QOL評分明顯優于排尿期癥狀組；而且，患者術后3個月內儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率明顯優于排尿期癥狀組；長期隨訪顯示儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率仍明顯優于排尿期癥狀組，而儲尿期癥狀組仍有5.8%患者癥狀無緩解，明顯高于儲尿期癥狀組；出現儲尿期癥狀組部分患者癥狀改善不明顯，可能與儲尿期癥狀為主的BPH患者的術后逼尿肌壓力較高，逼尿肌不穩定，而隨著逼尿肌力趨于穩定，癥狀逐漸緩解；而排尿期癥狀組患者術后癥狀無緩解，則有可能與患者長期排尿困難導致的逼尿肌力受損，導致逼尿肌無力有關，部分患者可能由于逼尿肌力受損嚴重無法恢復而癥狀長期無法緩解。

雖然TURP具有良好的手術效果，但是同時由于存在一些缺點例如手術時間較長，溫度比較高，可損傷尿道括約肌而導致暫時性尿失禁，電切包膜時可引起閉孔神經反射引起副損傷，術后勃起功能障礙等情況發生影響患者正常生活，而且容易出現前列腺電切綜合征，器械操作難度較高等，故手術中需要明確需切除組織的位置、部位、深度等，提高手術的精準性，術中需充分灌洗，以獲得開闊的手術視野，便于迅速止血[10-11]。有文獻報道，TURP術后尿道電切綜合征的發生率為12%左右，尿失禁達到2%左右，逆行性射精達到60%～70%，尿道狹窄達到3.8%[12]。本組研究結果顯示，TURP術后逆行射精、電切綜合征及尿道狹窄等并發癥的總體發生率，與文獻報道基本一致；對于儲尿期癥狀組，術后短期隨訪發現短暫尿失禁發生率明顯高于排尿期癥狀組，而排尿期癥狀組的尿潴留發生率顯著高于排尿期癥狀組，其他并發癥無明顯差異；但長期隨訪發現儲尿期癥狀組短暫尿失禁及尿潴留患者術后1年均完全恢復正常，而排尿期癥狀組尿潴留患者僅部分恢復，仍有4.2%的尿潴留發生率，顯著高于儲尿期癥狀組，其他并發癥無明顯差異。

綜上所述，經尿道前列腺電切術(TURP)是治療BPH的金標準，具有創傷小，安全性高、恢復快等優點。TURP治療儲尿期癥狀為主的BPH效果更佳，更安全，相關機制及原因需要進一步研究明確。