肛周膿腫病原菌分布及耐藥性分析

任宏娜，李 靜

(唐山市中醫醫院 檢驗科，河北 唐山 063000)

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發生的化膿性疾病[1]，其治療原則是及時切開引流，控制感染與避免復發[2]。了解該病病原菌的流行病學，能減少經驗性治療中方向性的錯誤。本研究通過對2012年1月至2017年12月唐山市中醫醫院肛周膿腫患者的膿液培養和藥敏結果進行回顧性分析，為臨床合理選擇抗菌藥物提供理論依據，以減少耐藥菌株的產生。

1 資料與方法

1.1 標本來源

收集唐山市中醫醫院2012年1月至2017年12月入住肛腸科的肛周膿腫患者膿液標本145例為研究對象。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212。

1.2 細菌培養及藥敏試驗

臨床醫師以無菌手續采集膿液標本立即送檢。分離培養依據《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行。病原菌的鑒定及藥敏試驗使用法國梅里埃Vitek 2 Compact全自動微生物分析儀。藥敏結果參照當年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準判讀[4]。

1.3 統計學方法

采用世界衛生組織細菌耐藥監測網推薦的WHONET 5.6軟件進行數據統計，使用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，耐藥率間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌分布

共檢出病原菌109株，均為需氧菌且為單一細菌感染，其中革蘭陰性桿菌75株(68.8%)，革蘭陽性球菌32株(29.4%)，白假絲酵母菌2株(1.8%)。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)為主，革蘭陽性球菌中以腸球菌(11.9%)和金黃色葡萄球菌(8.4%)為主。其余36例為表皮葡萄球菌和棒桿菌，均為皮膚表面正常菌群。見表1。

2.2 主要腸桿菌科細菌耐藥性分析

藥敏結果分析表明，主要腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)對碳青霉烯類、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均無耐藥性，對阿米卡星、頭孢吡肟耐藥率均<20%，對氨芐西林耐藥率均>80%且明顯高于氨芐西林/舒巴坦(P<0.05)。除氨芐西林外，肺炎克雷伯菌對其他所有藥物的耐藥率均低于大腸埃希菌；其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌株19株，占革蘭陰性桿菌的25.3%，以大腸埃希菌多見(20%)。見表2。

表1肛周膿腫病原菌分布

Tab 1 Distribution and composition of pathogenic microorganisms for perianal abscess

病原菌株數百分比(%)革蘭陰性桿菌7568.8 大腸埃希菌4339.4 肺炎克雷伯菌1816.5 奇異變形桿菌87.3 銅綠假單胞菌21.8 氣味沙雷菌10.9 產氣腸桿菌10.9 產酸克雷伯菌10.9 弗氏檸檬酸桿菌10.9革蘭陽性球菌3229.4 腸球菌1311.9 金黃色葡萄球菌98.4 咽峽炎鏈球菌43.7 溶血葡萄球菌21.8 血鏈球菌10.9 星座鏈球菌10.9 格氏鏈球菌10.9 停乳鏈球菌10.9白假絲酵母菌21.8

2.3 腸球菌耐藥性分析

共收集到糞腸球菌11株和屎腸球菌2株，其中高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌(high level aminoglycoside resistanceEnterococcus, HLARE)4株(38.5%)，均為糞腸球菌。藥敏結果分析表明，腸球菌對替加環素、利奈唑胺、萬古霉素均無耐藥性，但對其他抗菌藥物耐藥率均>45%，對紅霉素的耐藥率更是高達92.3%，對喹諾酮類藥物耐藥率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 金黃色葡萄球菌耐藥性分析

共培養出金黃色葡萄球菌9株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus，MRSA)4株(44.4%)。未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，除對奎奴普汀/達福普汀耐藥率較低(22.2%)外，對其他抗菌藥物耐藥率均>40%，對紅霉素則全部耐藥。見表4。

表2 主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物耐藥率

表3腸球菌對抗菌藥物耐藥率

表4 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率

3 討 論

肛周膿腫感染主要為混合型感染，主要病原菌包括厭氧菌和需氧菌[5]，前3位的主要病原菌為大腸埃希菌、類桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌[6]，但紅斑丹毒絲[7]、星座鏈球菌[8]等少見病原菌也時有報道。病原菌可來源于腸道內，亦可來源于腸道外[9]。其主要治療方式為切開排膿，然而目前的研究結果表明單純的切開引流并不能完全治愈肛周膿腫，抗菌藥物的使用是必不可少的治療手段[10]。及時掌握病原菌和藥敏試驗結果，進行針對性用藥，對提高療效尤為重要。

本研究結果表明，引起肛周膿腫的主要病原菌為大腸埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)，這與國內類似文獻報道一致[11]；但革蘭陽性球菌中以腸球菌多見，與以往報道的革蘭陽性球菌中以葡萄球菌屬最為多見不一致[12-13]，分析原因可能是因為該病屬于內源性感染[2]，在肛腺受損、感染或在機體抵抗力降低等狀態下，原本屬于腸道正常菌群的腸球菌則轉化為條件致病菌而引起感染。以往文獻認為臨床上大部分病例是兩種或以上病原菌感染發病，通常是需氧和厭氧兩種病原菌混合感染[5]，而本研究均為單一細菌感染，出現這種明顯差異可能是因為：(1)本實驗均采用需氧培養，導致厭氧菌的漏檢；(2)患者入院前可能進行過經驗性的抗菌治療，影響了部分敏感菌的檢出率。對抗菌治療效果不理想的病例應考慮到厭氧菌的存在。本研究檢出白假絲酵母菌2例，這在以往文獻中鮮有報道。

此次耐藥性分析表明，不同革蘭陰性桿菌的耐藥情況各不相同，但對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均無耐藥性，對阿米卡星、頭孢吡肟耐藥率均較低，在經驗性治療時可優先選擇以上藥物。肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率普遍低于大腸埃希菌，可能是因為產ESBLs菌株以大腸埃希菌為主，ESBLs菌株能水解氨芐西林、氨曲南、頭孢菌素類抗菌藥物從而導致總體耐藥率增加。雖然未發現碳青霉烯耐藥菌株，但其作為治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線[14]，在使用時應格外謹慎，盡量避免作為首選藥物。

本研究未出現耐萬古霉素和利奈唑胺的革蘭陽性球菌，腸球菌對替加環素同樣無耐藥性，提示臨床對該類藥物的應用比較合理和嚴謹；但對其他常用抗菌藥物的耐藥率均>40%(金黃色葡萄球菌對喹奴普汀/達福普汀除外)，提示臨床上對以上藥物存在比較嚴重的濫用情況。腸球菌屬的耐藥機制非常復雜，既有染色體介導的固有耐藥，又有染色體外遺傳物質所誘導的獲得性耐藥[15]，臨床上常采用青霉素或氨芐西林聯合氨基糖苷類治療腸球菌感染，HLARE的出現使氨基糖苷類失去協同作用[16]，導致抗感染治療難度增加。MRSA檢出率高達44.4%，甚至超過了2016年中國細菌耐藥監測網統計的MRSA檢出率平均值(38.4%)[14]，MRSA幾乎所有對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來一定難度，萬古霉素作為治療MRSA的首選藥物被廣泛應用，國外已出現對萬古霉素耐藥菌株的報道[17]。臨床醫師在使用利奈唑胺和萬古霉素時應嚴格掌握適應證，警惕耐萬古霉素菌株的出現，避免出現無藥可用的困境。重視細菌培養及藥敏試驗，盡快明確病原菌及藥物敏感情況，及時調整用藥方案，以減少耐藥菌株的出現，促進抗感染治療水平的提高。