頸動脈內膜切除術對癥狀性頸動脈狹窄的改善作用研究

萬曉楠

(大連市中心醫院 神經外科，遼寧 大連 116033)

缺血性腦血管病好發于中老年人，近年來發病率越來越高[1]。絕大多數患者患病與頸動脈粥樣硬化有著密切關系。而癥狀性頸動脈狹窄是導致動脈粥樣硬化的主要病變，針對此病應于恰當的時間給予外科手術干預[2]。本研究收集2015年7月至2017年11月大連市中心醫院診治的30例癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床資料，通過比較頸動脈內膜切除術(carotid endarterctomy,CEA)術前與術后狹窄率及頸內動脈收縮期峰值流速，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2017年11月大連市中心醫院收入診治的30例癥狀性頸動脈重度狹窄患者，女7例，男23例，左側狹窄17例，右側狹窄13例，年齡43～79歲，平均(52.64±4.58)歲，病程1個月～18年，平均(8.62±1.03)年。患者均有一過性意識不清、單眼一過性黑朦等腦缺血的表現。進行頸部血管超聲篩查及頭頸部血管造影(CTA、MRA或DSA)確診， 30例患者均為重度狹窄，即狹窄率均>70%。

排除標準：非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄、血液性疾病、血管炎類疾病等。

1.2 方 法

30例癥狀性頸動脈狹窄患者均在全麻下行頸動脈內膜切除術，由同一組麻醉師及同一組手術醫生施行。3例患者術中腦血管超聲檢查發現腦血管出現明顯缺血現象遂予以臨時轉流管植入，1例患者由于外膜發生撕裂而予以人工補片修補術。30例癥狀性頸動脈狹窄患者術后都留置引流管，對患者的血壓繼續有效控制，采用地塞米松和甘露醇等藥品避免患者出現再灌注損傷及高灌注綜合征，術后進行抗血小板(拜阿司匹林，劑量為100 mg/d)、調脂(40 mg/d)、控制血糖、血壓等治療。

1.3 觀察指標

(1)觀察和統計30例癥狀性頸動脈狹窄患者的手術后并發癥發生情況。(2)術后1個月隨訪，觀察和統計30例癥狀性頸內動脈狹窄患者的狹窄率及收縮期峰值流速。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0對數據進行統計分析，計量資料用x±s表示，數據差異采用t檢驗；計數資料差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

30例癥狀性頸動脈狹窄患者的手術均成功實施，術后無再狹窄，無并發癥發生。術后1個月無一過性腦缺血發作。術后狹窄率與收縮期峰值流速與術前相比，差異具有統計學意義，P<0.05。見表1及圖1、2。

表1術前與術后狹窄率、收縮期峰值流速比較

Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative stenosis rate and systolic peak flow rate

時間狹窄率(%)收縮期峰值流速(cm/s)術前(n=30)80.0±0.5207.0±15.6術后1個月(n=30)6.2±1.091.3±12.0 t22.535332.1985 P0.00000.0000

A：頸動脈重度狹窄；B：頸動脈內膜切除術后圖1 男性，68歲。頸動脈內膜切除術術前與術后狹窄情況對比Fig 1 Male, 68 ages. Comparison of stenosis before and after carotid endarterectomy

A：術前頸動脈收縮期峰值流速；B：術后頸動脈收縮期峰值流速圖2 術前與術后頸動脈收縮期峰值流速比較(與圖1同例患者)Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative systolic peak flow rate (the same patient with Fig 1)

3 討 論

頸動脈狹窄好發于中老年人，特別是在長期抽煙、飲酒的人群當中。近年來隨著我國居民生活水平的提高及大量脂類食物的攝入，其發病率逐年提高[3]。考慮與動脈粥樣硬化斑塊的形成造成血管堵塞有關，尤其好發于頸內動脈起始段或頸動脈分叉處,如患有高血壓、高血糖、高血脂，此處管壁纖維化或損傷時，大量血小板沉積，此處流動著的血液由層流變為渦流。如大量脂類沉積，造成斑塊增大或破裂。流動著的血液沖擊，破碎的斑塊被沖入顱內；由于斑塊的堵塞流入顱內的血液會相應減少，二者聯合會引起低灌注產生相應的臨床癥狀，如一過性腦缺血發作如頭暈、對側肢體活動不靈、一過性意識不清、單眼一過性黑朦等[4-5]。

當發生頸動脈粥樣硬化性狹窄時，狹窄的血管內血流通過時，特別是斑塊位于頸動脈分叉或頸動脈球部時，此時由于供應顱內的血液會驟減，但由于顱內血管的代償，此處集聚的血液會迅速流向顱內，導致其血流速度加快。由于血管粥樣硬化，相應管壁張力增大，其收縮期峰值流速會相應加快[6]。

自從1953年DeBakey醫生和他的團隊完成了第1例頸動脈內膜切除術[7]；歐美國家每年大約有20萬例患者接受頸動脈內膜切除術治療，其缺血性腦卒中的發病率下降極為顯著[8]；20世紀90年代歐洲頸動脈外科實驗及北美癥狀性頸動脈內膜剝脫實驗再次證實CEA在預防缺血性腦卒中的作用[9]。我國王忠鎬院士也提出頸動脈內膜切除術在治療腦缺血方面有著重要的意義；有研究者指出目前為止CEA是治療頸動脈狹窄的金標準[10-11]，證明CEA在預防缺血性腦卒中方面具有不可替代的地位。

頸內動脈內膜切除術是將患者的狹窄側的動脈粥樣硬化斑塊除去，使其管腔恢復，即狹窄率降低甚至達到正常水平，相應腦血流量增加，進而對腦缺血的癥狀得到改善[12]。本次研究再次證明CEA對癥狀性頸動脈狹窄具有明顯的改善作用。

我們通過本組30例，總結經驗如下：(1)盡量將患者的手術耗時縮短，充分做好術前的相關準備，若術中估計患者的阻斷時間相對比較長，需要及時將臨時轉流管準備好以便術中應用。(2)予以內膜剝脫處理之后，對遠端的血管內膜實施縫合及固定處理，避免開放之后發生瓣狀阻塞顯現。(3)在實施開放之前盡量將血管中殘存的碎片除去，并依據頸外動脈到頸總動脈到頸內動脈的順序進行依次開放，避免殘存的碎片進入到頸內動脈。(4)保證相關動作比較輕柔，并盡量減少采取補片，將手術風險明顯降低。本研究結果表明頸動脈內膜切除術對癥狀性頸動脈狹窄患者具有明顯改善作用。

綜上所述，對于癥狀性頸動脈狹窄患者在恰當的時間給予恰當的干預，及時行頸動脈內膜切除術，術前、術后常規給于腦血管病二級預防用藥，其臨床癥狀會得到明顯改善。