關節鏡下應用雙排技術修復肩關節骨性Bankart損傷的研究

丁國成，劉欣偉，劉 銘, 劉松波

(1.大連醫科大學 研究生院，遼寧 大連116044；2.中國人民解放軍沈陽軍區總醫院 骨科，遼寧 沈陽110016)

肩關節是人體關節中活動度最大的關節，亦是脫位發生率最高的關節。創傷是導致肩關節首次脫位和再次脫位的重要致病因素[1-2]，以肩關節前脫位最為常見，肩關節前脫位時肱骨頭脫出關節盂損傷關節盂前下方正常的盂唇復合體結構，可產生微小骨折塊，稱為骨性Bankart損傷，Bankart重建術(盂唇關節囊韌帶重建術)目前成為治療復發性肩關節前脫位較為公認的術式。

隨著關節鏡微創手術逐漸成為治療肩關節前脫位后骨性Bankart損傷的主流方式，美國學者Bottoni[3]對關節鏡手術及非手術治療的兩組創傷性肩關節前脫位的患者進行長達平均3年的隨訪，證明非手術治療急性創傷性首次肩關節前脫位后期存在較高的復發率，而早期有效的肩關節鏡手術可顯著降低這種復發率從而提高生活質量，證明肩關節鏡手術治療是一種安全有效的治療手段。隨著近年來關節鏡器械的發展和關節鏡下手術操作技術的不斷改進，雙排技術作為關節鏡下修復肩關節不穩的一種新方法逐漸被采用，但根據Yousif等[4-5]研究發現臨床上對“雙排”修復技術進行的術后隨訪研究較少，臨床效果優越性有待進一步證實。我們采用該種“雙排”技術對2015年1月至2017年1月在沈陽空軍總醫院就診的肩關節前脫位的患者進行治療，就如何通過關節鏡技術修復從而進一步加強肩關節前方穩定性進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年1月在沈陽軍區總醫院就診的肩關節前脫位患者16例，年齡17～39歲，平均(27.3±6.9)歲，初次脫位均為外傷所致，病程1～6年，平均(11.1±2.9)年。體格檢查：前抽屜試驗(+)，恐懼試驗(+)，術前三維CT提示骨性Bankart損傷，關節鏡下再次確診。

納入標準：(1)存在肩關節前脫位病史；(2)術前三維CT提示骨性bankart損傷；(3)手術方式采用關節鏡下雙排技術修復關節盂唇的患者。排除標準：(1)多發韌帶松弛病例；(2)合并骨折、盂肱韌帶撕裂或關節盂上方等其他部位盂唇損傷的病例；(3)病例資料不完善者。

1.2 手術方法

采用全麻方式，手術體位取側臥位。取肩關節鏡標準后方入路首先進行關節前下盂唇韌帶復合體的探查。當確認骨性Bankart損傷病變后，將關節鏡頭切換至前上方入路，鏡下可觀察關節窩完整的視野。通過探針探查損傷的盂唇韌帶復合體，進行骨性Bankart損傷程度評估。慢性病例中脫落的碎骨塊可能與關節盂內側的頸部緊密粘連，此時應對該部位碎骨塊進行徹底的松解，整個松解過程中應注意保護前下盂肱韌帶復合體結構免受損傷，盡量避免增加骨碎片的產生。

第1步在關節盂頸部位骨折塊的下方置入1枚內排帶線錨釘及高性能縫合線(Twinfix, Smith & Nephew, Andover Massachusetts, USA)。通過使用45°曲線縫合鉤(Spectrum, Conmed, Largo, Florida)進行縫合，2股各分別穿過骨碎片內側的軟組織將4股縫合線縫合繞過骨塊外側。縫合線通過下盂肱韌帶復合體(IGHL)并使其最大程度得到均勻分布。第2步按常規方法在關節盂邊緣置入外排縫合錨釘(3個3.5 mm雙負荷金屬縫線錨釘)。首先置入最下方5:30位置的縫合錨釘。然后，內排錨釘的兩條縫合線與外排錨釘L1的兩條縫合尾線從同一通道拉出、分別打結、拉緊、鎖死，形成“單滑輪”結構，使骨塊盡可能穩定，然后繼續置入第2和第3個外排錨釘以常規方法縫合盂唇。

1.3 術后處理

術后冰敷患肩24 h。病人蘇醒后即進行腕、肘關節屈伸運動。術后第1天復查X射線片、CT和MRI，以確定釘道位置。術后7～10 天拆線。肩關節支具內旋位保護性外固定6周，期間進行患肩鐘擺練習以及除外旋以外的肩關節活動度訓練，6周后開始進行肩關節外旋練習。術后3個月允許患肩逐步進行輕度康復鍛練，6個月后進行接觸性體育運動。

1.4 觀察指標

觀察手術時間及術中出血情況。隨訪觀察患者再脫位發生情況，術前及術后Rowes評分、ASES評分、UCLA評分、Constant-murely評分、VAS評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，評分結果采用組間配對t檢驗進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況

所有患者均有骨性Bankart損傷，合并SLAP損傷2例，平均手術時間(84.3±21.71) min，術中出血量15～40 mL，平均(18.7±4.29)mL。

2.2 隨訪情況

16例術后均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(22.6±3.41)個月。全部病例末次隨訪時均能正常參與日常運動，未發生再次脫位。全部病例未出現關節內或淺表感染、深靜脈血栓等并發癥。

術后UCLA評分、Rowes評分、ASES評分、Constant-murely評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。典型病例表現見圖1。

表1 應用雙排技術修復骨性Bankart損傷術前術后各評分比較

a,b: 術前三維CT示骨性Bankart損傷，骨塊長度16.8 mm；c: 關節鏡下確診骨性Bankart損傷；d: 應用雙排單滑輪技術固定脫落骨塊；e: 術后三維CT顯示骨塊復位良好；f: 術后X線示金屬鉚釘位置良好圖1 患者，男，27歲，體育訓練時致右肩關節前脫位7 d，術前三維CT示骨性Bankart損傷，行關節鏡下雙排縫合技術修復關節盂前下方游離的骨塊Fig 1 A 27-year-old male patient with right shoulder anterior dislocation caused by physical training for 7 days, had bony Bankart injury on three-dimensional CT and underwent arthroscopic double-row suture to repair the free bone mass

3 討 論

3.1 肩關節部位解剖結構

肩關節由肱骨頭和肩胛骨關節盂組成，為典型的球窩結構。肩關節的穩定性主要依靠肩關節周圍肌肉、盂唇以及關節囊韌帶等軟組織結構來維持。肩關節盂較肱骨頭小而淺，邊緣附有纖維軟骨組成的盂唇結構，對維持肩關節的穩定性具有重要作用。筆者認為正常的盂肱關節穩定性由幾方面因素共同影響：(1)功能性完好的肩袖；(2)結構完整的關節囊和盂唇復合體；(3)肱骨頭和肩胛盂之間足夠的接觸面積；(4)中樞性和外周性良好的神經肌肉系統；(5)囊內肱二頭肌長頭腱正常的結構；(6)在關節囊上方，由喙肱韌帶連接于喙突與肱骨頭大結節之間加強肩關節的穩定性。肩關節前脫位往往損傷了前下盂唇復合體結構，其中的一些慢性嚴重者該結構會出現吸收甚至消失。盂肱下韌帶是盂肱關節最重要的靜力性穩定結構，它將肱骨頭呈吊床樣固定在肩胛盂的前后方。Itoigawa等[6]對尸體進行解剖發現，關節盂在4點鐘位置形成盂唇復合體的最大深度，而該位置也是肩關節前脫位被撕脫損傷的位置，由于撕脫的盂唇復合體只能和關節盂部分的骨性結構愈合，這就提示我們恢復解剖結構并提供盡可能的接觸面積和單位壓力是必要的。Ahmad等[7]在尸體上進行試驗證明采用雙排縫合的方式修復撕脫部位的關節囊足印區來恢復肩關節前方的穩定性顯著優于單排縫合修復，通過尸體研究證實“雙排”技術能使剝離的盂唇結構得到最大的恢復接觸面積和壓力，最大限度的重建解剖結構。

Milano等[8]發現脫位次數和首次脫位年齡是關節盂骨性缺損的重要影響因素，當肩關節初次脫位時，會出現前下盂唇復合體的撕裂，如果沒有得到及時、正確的治療，隨著脫位的反復發生，肱骨頭脫位的過程中反復磨損、牽拉前下盂唇復合體，導致該結構越來越松弛甚至吸收消失，而該結構的缺失可進一步增加肩關節再脫位的風險，兩者相互作用，既是原因，又是結果，從而導致復發性肩關節前脫位不易自愈，反復前脫位還會沖擊牽拉前關節囊，造成前關節囊的過度松弛，更加重了脫位的風險且大多數病情呈脫位頻發趨勢。經常從事運動的年輕人群，脫位復發率高，反復脫位后關節慢性不穩狀態以及隨之而來的創傷性關節炎嚴重影響患者生活質量。

3.2 雙排優勢

Kim等[9]應用一種“三點式雙排”技術對肩脫位患者進行手術并隨訪認為雙排技術可以有效修復并牢固固定骨性Bankart損傷處。隨著肩關節鏡器械和技術的發展，因為肩關節鏡具有切口小、恢復快、出血少、損傷小等優點，關節鏡下肩關節前下方骨性bankart損傷修復得到越來越多的開展，圍繞“雙排”技術進行的手術改進和創新不斷出現[9-12]。Kim等[13]研究發現雙排修復較單排修復能提升近40%～50%的關節囊覆蓋率，在盂唇復合體與關節盂接觸區確保更大的接觸面積和壓力，從而更加接近解剖結構，顯著降低關節囊再次撕裂損傷的風險。McDonald等[14]認為雙排技術修復肩關節不穩可以降低肩關節活動時再次脫位的風險，對于復發性肩關節前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關節鏡下觀察可見前下部盂唇復合體結構撕脫、吸收甚至完全缺失。由于其正常組織破壞嚴重，不能單純依靠縫合撕脫下來的組織結構來恢復關節穩定性。盂肱下韌帶與前下方盂唇部位擁有良好的毗鄰位置關系，對修復無盂唇復合體結構的肩關節不穩提供了巨大幫助。

3.3 手術中注意的問題

(1)術前應進行完善的影像學檢查進行確診[15]，脫位10 d內盡快行肩關節鏡手術治療，Ozbaydar等[16]認為骨性Bankart損傷所致反復脫位可進展為alpsa損傷，此時再行手術后期脫位的復發率顯著高于單純骨性Bankart損傷。(2)進行Bankart重建時應將撕脫并粘連的盂唇關節囊韌帶復合體進行徹底的松解，由于盂肱下韌帶延長仍會造成肩關節的不穩，縫合重建時應通過提升打結來上移關節囊盂唇關節囊韌帶復合體，從而重建下方關節的穩定性。(3)Bankart損傷常伴發有肩關節其他部位的損傷[17-18]，術中應在關節鏡下仔細探查，處理其他病變結構也是降低術后脫位復發率的重要手段，同時恢復解剖結構是恢復肩關節運動功能必不可少的基礎，為防止再次脫位提供保障，術中應引起注意。(4)通過盂肱下韌帶聯合關節囊縫合技術可使關節盂前下方缺損的盂唇復合體結構得到較好的補償[19]，從而在功能上恢復肩關節的前方穩定性，對于無盂唇復合體結構的肩關節不穩的肩關節鏡手術治療提供了一種較好的選擇。

3.4 本研究的局限性

本研究是雙排技術在肩關節前脫位患者中應用的單純性回顧研究，缺乏與單排修復或切開手術的對比。隨訪時間較短，后期有待進一步長期隨訪研究。采用雙排技術會增加患者的費用，采用鉚釘置入有一定的手術難度以及后期鉚釘脫離存在潛在風險。Weber[20]分析認為雙排技術在尸體實驗上的優勢能否轉化成良好的臨床效果有待進一步研究，其潛在風險和并發癥有待進一步觀察。

綜上所述，肩關節鏡雙排技術是肩關節復發性前脫位的微創處理方式。采用雙排技術對骨性Bankart損傷部位提供更大的愈合接觸面積和單位面積上的壓力，促進了損傷部位的愈合，臨床效果好，短期隨訪令人滿意。