Stone Cone TM鎳鈦合金封堵器輔助下輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石54例臨床觀察

楊光斌 陳揚(yáng)華 周 雄 謝富彬

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；但碎石時(shí)，結(jié)石會移動，難以完全擊碎結(jié)石，易致碎石上移、殘留[1-2]。2013 年10月始，我院對部分復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者采用鎳鈦合金封堵器輔助下輸尿管鏡鏡下取石術(shù)治療，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年10月—2017年11月于本院住院并行輸尿管鏡治療的復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石(骶髂關(guān)節(jié)以下輸尿管結(jié)石)患者108例。所有患者均行泌尿系CT、B超、泌尿系平片和靜脈腎盂造影檢查，其中47例結(jié)石下方輸尿管未顯影者行16排螺旋CT逆行造影檢測。符合下列2項(xiàng)即診斷為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[1-2]：①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間>3個月，結(jié)石橫徑>1 cm；②結(jié)石嵌頓或駐留部位有息肉形成，與輸尿管粘連；③靜脈尿路造影無法顯示結(jié)石，同側(cè)腎盂分離>5 cm；④結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲。本組108例患者中男76例，女30 例；左側(cè)結(jié)石48例，右側(cè) 60例；下段結(jié)石61例，中段47例；結(jié)石0.6～2.2 cm，平均1.26 cm；腎積水輕度82例，中度23例，重度3例。隨機(jī)分為2組，每組54例。兩組在年齡、病程和BUN、Cr水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

組別平均年齡(歲)病程(個月)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)研究組53.5±11.213.4±6.17.0±3.5155.0±82.2對照組51.7±10.512.9±5.26.6±3.2132.0±86.5t值0.861 60.458 40.619 81.416 4P值0.390 90.647 60.536 70.159 6

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組108例患者術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)檢查與尿液菌培養(yǎng)，有泌尿道感染者，用抗菌藥物控制感染；有感染性腎積水者，則用逆行插管引流或腎造瘺后抗感染治療1周后，再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者都用L4～5，T11～12腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，碘伏常規(guī)消毒，鋪單。①對照組用輸尿管鏡常規(guī)氣壓彈道碎石。②治療組在用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石前，置入鎳鈦合金封堵器攔堵結(jié)石后再碎石。手術(shù)方法：采用波士頓科學(xué)Stone Cone TM鎳鈦合金封堵器在輸尿管鏡中進(jìn)行封堵[3]，該產(chǎn)品由覆有PTFE 涂層的芯絲、護(hù)鞘、前后擋塊以及手柄組成，帶有鉑銥合金不透射線標(biāo)記。在伸直狀態(tài)后，呈直形導(dǎo)絲狀，封堵工作下盤曲為椎形，盤曲間后間距小，水可通過，封堵直徑為10 mm，能起有效封堵結(jié)石的作用(見圖1)。經(jīng)尿道置入Wolf F8.9號輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，檢查膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，見到結(jié)石后退出導(dǎo)絲。部分患者輸尿管內(nèi)結(jié)石周圍可有肉芽形成包裹，可于找到結(jié)石后，觀察結(jié)石是否有完全梗阻，如果沒有梗阻，則用鎳鈦合金封堵器伸過結(jié)石上方，見到螺旋標(biāo)志通過結(jié)石后方約2 cm處，再退出鎳鈦合金封堵器護(hù)鞘到未端，使鎳鈦合金導(dǎo)絲在結(jié)石上方盤曲形成螺旋網(wǎng)狀封堵結(jié)石(見圖2)；如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石已完全堵塞輸尿管，導(dǎo)絲無法通過，予氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，打通結(jié)石后，再置入鎳鈦合金封堵器，使之盤曲封堵結(jié)石。退出輸尿管鏡(注意：一邊退出輸尿管鏡，一邊向輸尿管工作鞘內(nèi)送入封堵器導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲脫出)，使鎳鈦合金封堵器導(dǎo)絲退出輸尿管鏡鏡內(nèi)工作通道，再沿鎳鈦合金導(dǎo)絲進(jìn)鏡，見到結(jié)石后，用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石至沙狀。術(shù)中如果結(jié)石較大、較多，術(shù)中可用輸尿管鉗將結(jié)石鉗出輸尿管或體外，細(xì)小的結(jié)石則用鎳鈦合金封堵器將其拖到膀胱內(nèi)。碎石后用輸尿管鏡繼續(xù)向上檢查至腎盂，檢查輸尿管粘膜有無穿孔、損傷，排查是否有結(jié)石上移至腎盂內(nèi)。再置入斑馬導(dǎo)線，退鏡至膀胱內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，觀察雙J 管在膀胱內(nèi)是否成“J”一圈，術(shù)后留置F16雙腔氣囊尿管。

圖1 鎳鈦合金封堵器封堵結(jié)石縱面效果圖

圖2 鎳鈦合金封堵器封堵結(jié)石橫面效果圖

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置COOK雙J管3～4周。術(shù)后3～4周，復(fù)查B超、KUB、排泄性尿路造影檢查或泌尿系CT。結(jié)石殘留直徑>4 mm為有意義的殘留結(jié)石。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石上移率、殘留結(jié)石率，術(shù)后明顯血尿(血尿鮮紅、濁，甚至有少量血凝塊)、腹痛、發(fā)熱(體溫超過38.5 ℃)的發(fā)生及處理情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，選用t檢驗(yàn)處理計(jì)量資料，選用卡方檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、術(shù)后血尿時(shí)間

研究組手術(shù)及術(shù)后血尿時(shí)間均較對照組的低(P<0.01)，詳見表2。

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后血尿時(shí)間/d研究組對照組10.0+2.926.2+8.32.4+1.21.8+1.1t值13.540 12.708 5P值0.000 10.007 9

2.2 結(jié)石上移與殘留率

研究組的結(jié)石上移與殘留率均較對照組的低(P<0.05或0.01)，詳見表3。19例術(shù)后有結(jié)石殘留者，在留置輸尿管雙J 管下行ESWL擊碎結(jié)石后，拔除雙J管結(jié)石通常能自行排出。

表3 兩組結(jié)石上移與殘留率比較[n=54,n(%)]

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)與處理

研究組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較對照組低，其中術(shù)后明顯血尿者亦少于對照組(均P<0.01)，詳見表4。25例術(shù)后明顯血尿者應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血藥物2 d后出血量明顯減少；15例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，予雙氯芬酸鈉50 mg或復(fù)方氨林巴比妥2 mL肌注處理，同時(shí)注意排查膿毒血癥；12例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹痛，考慮為水外滲所致，予加強(qiáng)抗感染、應(yīng)用地米、速尿利尿，對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 (n=54,n)

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種常見性疾病，全球的發(fā)病率約為5%～10%[4]。以往以開放性手術(shù)為主，近年來，隨著內(nèi)鏡碎石技術(shù)的廣泛開展與完善，99.5%以上的泌尿道結(jié)石采用微創(chuàng)治療獲得成功[5]。對剛落入輸尿管上段結(jié)石2周以內(nèi)的一般應(yīng)首選體外沖擊波碎石。輸尿管上段結(jié)石，如為停留在同一部位2周以上的大結(jié)石或結(jié)石嵌頓或其周圍被息肉包裹，則可以行后腹腔鏡切開取石術(shù)，也可以用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管中下段結(jié)石，則輸尿管鏡下碎石取石術(shù)已成為首選方法[6]。

輸尿管鏡下碎石、取石術(shù)對輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)。輸尿管上段結(jié)石清除率較中下段明顯降低[7-8]，手術(shù)中結(jié)石上移是常見的并發(fā)癥，亦是手術(shù)失敗的重要原因[9]，故行對輸尿管中下段結(jié)石行輸尿管鏡下碎石、取石術(shù)的術(shù)后常需要行體外碎石或二次手術(shù)取石。結(jié)石上移至腎盂的主要原因是輸尿管結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張、輸尿管內(nèi)水壓過高、水流過大，或是能量沖擊波太大引起。我們在手術(shù)中通常使鏡體進(jìn)入輸尿管后立即關(guān)閉沖水或降低灌注水壓力，以免結(jié)石被沖入腎盂，這是有效防止結(jié)石上移、成功碎石的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們在普通行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中，54例患者有18例有結(jié)石殘留，其中有1例是剛見到結(jié)石后，結(jié)石就上移至腎盂內(nèi)，而在腎盂內(nèi)輸尿管硬鏡下是很難取出和碎石的，故術(shù)后需行(ESWL)體外碎石來補(bǔ)救。

鎳鈦合金封堵器線圈型結(jié)構(gòu)可防止碎石過程中結(jié)石漂移[10]。見到結(jié)石后，用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石至沙狀，碎石過程中我們盡可能一次將結(jié)石擊碎。術(shù)中如果結(jié)石較大、較多，術(shù)中可用輸尿管鉗將結(jié)石鉗出輸尿管或體外，鎳鈦合金封堵器盤曲段較軟，對輸尿管壁損傷少，細(xì)少結(jié)石可用鎳鈦合金封堵器將結(jié)石拖到膀胱內(nèi)，碎石術(shù)后用輸尿管鏡繼續(xù)向上檢查至腎盂，檢查輸尿管粘膜有無穿孔、損傷，是否有結(jié)石上移至腎盂內(nèi)。封堵器操作簡單，使用方便，置入封堵器時(shí)間約為1～2 min，可產(chǎn)生有效封堵作用，在碎石過程中封堵器可盤曲為螺旋狀椎形，有效地?fù)踝〗Y(jié)石，有利于碎石，從而提高手術(shù)安全性和結(jié)石清除率[11]，特別是對于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助[12-13]。在完成封堵、取石后，復(fù)位護(hù)鞘使封螺旋狀圈回復(fù)直形導(dǎo)絲狀，未發(fā)現(xiàn)有機(jī)械性未能復(fù)位。表2～表4的數(shù)據(jù)顯示研究組手術(shù)及術(shù)后血尿時(shí)間均較對照組的低；結(jié)石上移與殘留率均較對照組的低；術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較對照組的低，其中術(shù)后明顯血尿者亦少于對照組(均P<0.05或0.01)。研究組術(shù)后患者損傷出血較對照組手術(shù)少，主要原因是在輸尿管內(nèi)結(jié)石沖擊管壁少，手術(shù)時(shí)間較短，故術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生較少。

綜上所述，Stone ConeTM鎳鈦合金封堵器輔助下輸尿管鏡鏡下取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石，封堵器操作簡單，使用方便，可有效擋住結(jié)石，有利于碎石，從而提高手術(shù)安全性和結(jié)石清除率，有切實(shí)的臨床價(jià)值。