腹腔鏡右半結腸切除尾側入路與頭側入路的前瞻性隨機對照研究

肖荷芳 陳子文 劉紅權 方傳發 劉傳淵 賴承治 鐘 武

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術已經成為了結直腸癌根治術的金標準[1]。當前，腹腔鏡右半結腸癌根治術多采用中間入路[2]。腹腔鏡根治性右半結腸切除術分為頭側(腹側面，即前面)入路與尾側(腹側面和背側面，即前面或后面)中間入路。 哪一入路更易學習掌握行完整結腸系膜切除術(Complete Mesocolic Excision，CME)存在爭議[3]。贛州市人民醫院胃腸外科2010年起開展中間入路腹腔鏡右半結腸切除術，積累了一定的經驗并度過了學習曲線，2016年1月—2018年7月，采用前瞻性隨機對照研究的方法，將入院擬行手術治療的38例右半結腸癌患者分別行尾側中間入路和頭側中間入路腹腔鏡右半結腸切除術，對比兩種入路在腹腔鏡右半結腸切除術治療中的近期療效。

1 資料與方法

1.1 課題設計

本課題比較對象是手術入路，兩種入路法在根治原則及淋巴結清掃范圍方面理論上是一致的，故主要對比結果為手術時間、手術出血量，次要對比結果為術中及術后并發癥，淋巴結清掃情況。

1.2 研究對象

1.2.1 入組標準 ①電子結腸鏡提示單發腫瘤，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的右半結腸癌；②腫瘤直徑在8 cm以下；③術前影像學證實腫瘤未累及鄰近臟器；④年齡為35～70歲；⑤美國麻醉醫師協會(ASA)評分小于或等于3；⑥體質量指數(BMI)小于或等于30 kg/m2；⑦卡氏評分大于或等于80。

1.2.2 出組標準 ①腫瘤出現遠處轉移；②腫瘤累及鄰近臟器；③右半結腸癌合并腸梗阻或者腸穿孔；④合并多發性結腸息肉病；⑤既往腹部手術史；⑥既往有潰瘍性結腸炎或者克羅恩病。

1.3 課題實施

經醫院倫理委員會審核同意后，自2017年1月—2018年7月，38例符合上述條件的右半結腸癌患者(腸鏡活檢報告為腺癌)入組。右半結腸癌采用術前常規檢查結合超聲內鏡和胸腹部螺旋CT確定TNM術前臨床分期。

按入院順序，對符合條件并簽署知情同意書的患者按隨機數字表隨機抽樣分為兩組，每組19例，手術由同一組外科醫生操作(課題實施前1年該組醫生已分別完成腹腔鏡右半結腸切除頭側中間人路及尾側中間入路20例以上，已熟練掌握兩種入路術式)，尾側入路和頭側入路兩組對比指標包括：患者性別、年齡、體質量指數、卡式評分、ASA分級、腫瘤直徑、術前腫瘤TNM臨床分期、腫瘤部位、腫瘤形態、手術時間、術中出血量、術中血管損傷例數、中轉開腹例數、淋巴結清掃枚數、術后病理標本評價、術后并發癥、術后病理分期，其中主要對比指標為手術時間及術中出血量。

1.4 手術入路方法

1.4.1 尾側入路[4]手術要點 ①患者放置于頭低腳高約30 °，左側傾斜位約15 °，將大網膜、回腸等腹腔臟器移置左上腹部，充分顯露末端回腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”， 后方有輸尿管、右側髂血管；以十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為切入點，切開并進入融合筋膜間隙，適當充分拓展融合筋膜間隙，右側至生殖血管，內側至腸系膜上靜脈左側，上側顯露胰頭部及十二指腸各段，由尾側至頭側解剖并分離腸系膜上靜脈及其屬支。②翻轉至右結腸系膜前方，充分顯露腸系膜上靜脈在系膜表面的投影，在外科干遠端右側切開腹膜，并與已游離的右結腸后間隙相貫通，在系膜前方由尾側向頭側解剖腸系膜上血管及其屬支，并分別結扎相應血管。③視野轉向橫結腸上方，于胃網膜右血管弓外(擴大右半結腸切除時行胃網膜右血管弓內切除)離斷胃結腸韌帶，進入小網膜囊，分離右側橫結腸后間隙，與已游離的右結腸后間隙貫通，繼續逆時針方向分離肝結腸韌帶、升結腸側韌帶，進而完成整個右半結腸及系膜的充分游離。隨后在患者體外完成右半結腸切除和回腸結腸吻合術。

1.4.2 頭側入路[5]手術要點 ①全面探查腹腔，牽拉大網膜，離斷胃結腸韌帶(胃網膜右血管弓外或擴大右半結腸切除行弓內切除)及大網膜右側份，顯露橫結腸系膜前葉；于胰頸部沿胰腺下緣自左向右切開橫結腸系膜前葉，進入融合筋膜間隙。 顯露結腸中靜脈、胃網膜右靜脈、右結腸靜脈和胰十二指腸前上靜脈、外科干及胰頸下方腸系膜上靜脈。施行腹腔鏡右半切除術患者于與胃網膜右靜脈匯合處離斷右結腸靜脈，結扎并切斷結腸中血管右支；施行腹腔鏡擴大右半結腸切除患者自根部游離并切斷胃網膜右動脈，顯露胰十二指腸前上靜脈與胃網膜右靜脈匯合處，并于根部切斷十二指腸前上靜脈，右結腸靜脈與胃網膜右靜脈匯合形成外科干留待后續處理，根部離斷結腸中靜脈。 ②視野轉向橫結腸下方。垂直提起橫結腸系膜，游離并顯露結腸中動脈和右結腸動脈，根部切斷結腸中動脈(或其右支)和右動脈。依預定切除范圍裁剪橫結腸系膜，離斷橫結腸邊緣弓血管。 橫結腸系膜上下會師全程顯露腸系膜上靜脈外科干，施行腹腔鏡擴大右半切除術患者于直視下根部結扎離斷外科干。③辨識并提起回結腸血管，于其下方切開系膜，稍加分離，部分顯露右側融合筋膜間隙。游離并顯露回結腸動靜脈，并于根部分別結扎后切斷；按預定切線離斷末段回腸系膜及邊緣血管。 進而沿融合筋膜間隙向外側完成右側結腸充分游離。隨后在患者體外完成右半結腸切除和回腸結腸吻合術。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料的比較

兩組患者術前一般資料的比較見表1。兩組患者性別、年齡、體質量指數、卡式評分、ASA分級、腫瘤直徑、術前腫瘤TNM臨床分期、腫瘤部位、腫瘤形態數據統計學分析無顯著差異，沒有統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術前一般資料的比較 (n=19)

2.2 兩組患者術中及術后臨床指標的比較

尾側入路組手術時間明顯少于頭側入路組，術中出血量也較頭側入路組少，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。尾側入路組1例因損傷回結腸動脈出血而中轉開腹，頭側入路組1例因腸系膜上靜脈損傷出血而中轉開腹，術中均無生殖血管損傷、輸尿管損傷和十二指腸損傷。尾側入路組 19例患者切除標本 CME 質量評價均為C 級，而頭側入路組有1例患者因胰頭前區出血導致系膜切除不完整，CME 質量評價為 B級，18例為C 級。術后病理TNM分期：尾側入路組Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例；頭側入路組Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例。尾側入路組術后出現2例并發癥，分別為切口感染和肺部感染，頭側入路組術后出現1例并發癥，為術后淋巴管瘺，兩組患者均無吻合口并發癥和泌尿系并發癥出現，均無圍手術期死亡病例。兩組患者術中血管損傷、中轉開腹、標本質量評價、術后病理分期及術后并發癥差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術中及術后臨床指標比較 (n=19)

3 討論

在我國的腫瘤譜中，結腸惡性腫瘤有逐年增高趨勢，發病多數與結腸的息肉、腺瘤及長期炎癥、高膽固醇、脂肪、缺少纖維的飲食習慣、遺傳等有關。隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，與傳統的開放式腹部手術相比，腹腔鏡右半結腸切除術具有出血少、疼痛輕、胃腸道功能恢復快和術后住院時間短等明顯優勢，國內外大量研究結果表明，腹腔鏡手術已經成為了結直腸癌根治術的金標準[1，6-7]。2009年，德國人Hohenberger等提出CME(Complete Mesocolic Excision)的概念，CME要求手術完整切除結腸系膜，從血管根部顯露結扎血管，從而徹底清掃區域淋巴結。但哪一入路更易學習掌握行完整結腸系膜切除術存在爭議[3]。

腹腔鏡手術的關鍵在于合理的入路及手術平面。當前，腹腔鏡右半結腸癌根治術多采用中間入路[2]，也被認為目前較符合腫瘤學原則的手術入路方法[8]。由于腹腔鏡右半結腸切除術涉及臟器多，右半結腸血管變異較大，手術風險高，技術難度大，中間入路法是由淺入深切開結腸系膜進入結腸系膜后葉與腎前筋膜的融合筋膜間隙，在解剖過程中無法預知深部結構，容易造成副損傷，容易進入錯誤的解剖間隙，深則可能誤傷輸尿管等腹膜后器官。淺則可能在結腸系膜內分離，容易引起出血和破壞結腸系膜的完整性。腹腔鏡手術需要較長的學習曲線[9]，因此，腹腔鏡右半結腸切除術標準化，是縮短學習曲線的有效途徑。眾多外科醫生對手術入路展開研究，試圖尋找更佳的手術入路方案，使手術難度降低，更快更安全地完成手術。腹腔鏡根治性右半結腸切除術分為頭側(腹側面，即前面)入路與尾側(腹側面和背側面，即前面或后面)中間入路[3]。

在腹腔鏡右半結腸切除術中，如何更快和更準確地進入解剖平面，顯露胃結腸干及胰腺分支，是手術的關鍵。頭側入路通常沿胃大彎中點前下橫行切開大網膜前葉，進入網膜囊，顯露橫結腸系膜前葉；于胰頸部沿胰腺下緣自左向右切開橫結腸系膜前葉，進入融合筋膜間隙。顯露結腸中靜脈、胃網膜右靜脈、右結腸靜脈和胰十二指腸前上靜脈、外科干及胰頸下方腸系膜上靜脈。右結腸靜脈與胃網膜右靜脈匯合形成外科干留待后續處理，根部離斷結腸中靜脈。視野轉向橫結腸下方。垂直提起橫結腸系膜，游離并顯露結腸中動脈和右結腸動脈，根部切斷結腸中動脈(或其右支)和右動脈。依預定切除范圍裁剪橫結腸系膜，離斷橫結腸邊緣弓血管。 橫結腸系膜上下會師全程顯露腸系膜上靜脈外科干，施行腹腔鏡擴大右半切除術患者于直視下根部結扎離斷外科干。鄭波波等[5]研究認為頭側入路更符合腫瘤學“NO TOUCH”原則；分離和切斷結腸中靜脈，可有效預防在分離結腸中動脈時發生意外損傷出血；由于約半數患者存在右結腸動脈，大多從前方跨過腸系膜上靜脈，位于胃結腸靜脈干的前下方，故先離斷右結腸動脈有利于胰頭前區的顯露；充分顯露胰頭前區域(顯露胃結腸靜脈干)，即以胰頭前區域為中心的“耳型”解剖方案，可有效避免血管損傷，即使發生出血，亦容易判斷來源并妥善處理，防止出現難以控制的大出血。但池畔[3]卻認為頭側入路顯露十二指腸降部與胰頭，稍不慎可能扯斷右結腸靜脈，造成難以控制的大出血，亦可能損傷外科干其他分支，在止血過程中損傷腸系膜上靜脈。因為其根部發出點通常距離胰頸下方2 cm，這個區域常有腸系膜上靜脈向左分支至胰頸或小腸，在尋找解剖過程中如不慎損傷，常造成難以控制的大出血；且難以徹底清掃胰頸至結腸中動脈根部間的淋巴脂肪組織。如行擴大右半結腸切除術須經胃大彎弓上由內向外、由上向下分離，手術難度更大一些。

小腸系膜與右半結腸系膜是一個以腸系膜上動靜脈為中心旋轉的延續整體[10-11]，系膜根部由左上方向右下方呈扇形附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無血管的融合筋膜間隙，后方有輸尿管、右側髂血管；適當充分拓展融合筋膜間隙，腸系膜上動靜脈及其屬支在結腸系膜后方極易尋找，由尾側至頭側解剖并分離腸系膜上靜脈及其屬支。融合筋膜間隙及橫結腸系膜與胰十二指腸前筋膜間隙是兩個重要的外科平面。利用腹腔鏡的可旋轉視角，我們先進入融合筋膜間隙，以腸系膜上血管為中心，由尾側到頭側先解剖它的后方，再由尾側向頭側解剖它的前方，從而達到游離與根治右半結腸的方法即為尾側入路法。尾側入路法由于堅持由遠及近，非直接接觸腫瘤的原則，符合腫瘤學原則，雖然一開始優先進入融合筋膜間隙，但其目的還是為了處理腸系膜上動靜脈的屬支做好前提準備，降低了手術難度及風險，尾側入路組的手術時間、術中出血量均少于頭側入路組，可能與迅速進入融合筋膜間隙并明確腸系膜血管局部解剖有關，以小腸系膜和后腹膜的“黃白交界線”為入口，第一刀切開后便可直接進入融合筋膜間隙，而無需刻意去尋找融合筋膜間隙，從而最大限度保留所要切除系膜的完整，尾側入路組CME 質量評價均為C級。

本前瞻性隨機對照研究顯示，兩組入路法均是有效的手術方式，均可達到腫瘤根治性手術治療目的，其中兩組在中轉開腹率、平均淋巴結清掃個數、術后標本質量評價及術后并發癥上差異均無統計學意義。但是尾側入路法較頭側入路法明顯縮短手術時間并減少術中出血量，差異有統計學意義。我們認為腹腔鏡胃腸外科醫師在熟悉局部解剖和熟練掌握腹腔鏡技能的前提下，尾側中間入路較頭側中間入路簡便、安全和易掌握[3]，應積極采用尾側入路法行腹腔鏡右半結腸切除術，值得臨床進一步推廣、應用。