網袋成形術治療骨質疏松性椎體爆裂骨折的臨床觀察

于 淼 郭丹青 張順聰 鄧再沖 李永賢

經皮椎體強化術(PVA)能明顯緩解骨質疏松性椎體骨折(Osteoporotic Vertebral Fractures, OVF)患者的疼痛，改善功能，但水泥滲漏仍舊是最多發、甚至引起嚴重后果的并發癥。后壁破裂的椎體骨折因水泥容易沿后壁骨折線向椎管內滲漏，可造成脊髓、馬尾神經及神經根受壓，是椎體強化術的相對禁忌癥[1]。經皮網袋后凸成形術(Vesselplasty，VP)可有效防止水泥滲漏[2]，可應用于后壁破裂的椎體骨折[3]，并能夠降低椎體塌陷率[4]。因此，本研究將對比網袋和球囊后凸成形術在治療A3型OVF中期隨訪的臨床療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性納入廣州中醫藥大學第一附屬醫院脊柱科接受編織網袋成形術患者，納入標準：①2016年1月及以后入院手術患者，為首次發生OVFs，手術方式為網袋或球囊后凸成形術，年齡≥60歲，手術椎體不超過一個；②以腰背部疼痛為主，無下肢神經癥狀；③雙能X線吸收法(DEXA)測量骨密度(BMD)T≤-2.5SD；④行MRI證實骨折椎體T1加權像呈低信號，T2加權像、脂抑像呈高信號；⑤CT橫斷面掃描可見椎體后壁有骨折線影，后壁有破損，伴單一終板骨折，根據最新胸腰段骨折AO分型原則[5]為A3型骨折；⑥隨訪時間≥12個月；⑦腰背痛VAS評分≥5分。排除標準：①有后方韌帶復合體損傷；②合并脊柱側彎、嚴重后凸畸形，嚴重的心肺疾病，髖膝骨性關節疾患影響功能活動；③既往脊柱內固定手術史(包括椎體強化術)；④脊柱感染、腫瘤等引起的非骨質疏松性病理骨折。

至2016年12月，共納入33例33個椎體，兩組基線資料無明顯差異，見表1。

表1 患者基本資料

1.2 手術方法

1.2.1 編織網袋后凸成形術 局部麻醉下，患者俯臥于手術床上，腹部懸空，C型臂X線機透視定位傷椎，確定穿刺部位。全程操作在雙平面透視下進行，胸腰椎均采用雙側經椎弓根進針法，局麻后穿刺針經椎弓根穿刺入椎體。通過工作套管插入網袋，調配好一定粘度骨水泥，在成團早期時推入網袋內；最后在腔隙中追加灌注骨水泥，骨水泥完全固化后撥出套管。切口縫合1針, 敷無菌創可貼。第二天指導患者佩帶支具后下地行走。

1.2.2 經皮球囊后凸成形術 局部麻醉下，患者俯臥于手術床上，腹部懸空，C型臂X線機透視定位傷椎，確定穿刺部位。全程操作在雙平面透視下進行，胸腰椎均采用雙側經椎弓根進針法，局麻后穿刺針經椎弓根穿刺入椎體。經工作套管將可擴張球囊導入椎體, 使其位于患椎前3/4處，造影劑注入球囊擴張后取出。采用單球囊雙側交替擴張，隨后推入已調配好的骨水泥。若骨水泥靠近椎體后緣約5 mm應立即停止注射。依序拔出工作套管, 切口縫合1針, 敷無菌創可貼。第二天指導患者佩帶支具后下地行走。

1.3 觀察指標

記錄術中骨水泥注入量，水泥滲漏部位(椎管內、椎間隙、椎旁、靜脈叢)。分別在術前、術后1天及末次隨訪時拍攝正、側位X線片，測量傷椎椎后凸Cobb角，后凸cobb角采用傷椎上下終板平行線的夾角[6]。采用視覺疼痛模擬評分(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(ODI)評估臨床效果。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的計數資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，多組數據兩兩比較采用單因素方差分析(ANOVA,F檢驗)，P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

33名患者均順利完成手術，術后隨訪12～19個月，網袋組(13.7±3.1)個月，球囊組(14.1±2.3)個月。

①兩種術式患者術后骨水泥總滲漏率差異有統計學意義(P<0.05)(見表2),網袋組顯著低于球囊組，但椎管內滲漏、靜脈叢滲漏率差異無統計學意義(見表2)；②兩種術式骨水泥注入量差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)，至末次隨訪均無神經癥狀，無感染、血栓等并發癥；③隨訪期間，球囊組有2名患者發生相鄰節段骨折，分別在術后1個月及19個月出現，而網袋組未發現，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)；④兩組患者術后1天及末次隨訪疼痛(VAS)、功能障礙(ODI)均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)，但兩種術式間比較差異無統計學意義(見表2)；⑤兩種術式術后1天、末次隨訪患椎cobb角均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)，而末次隨訪與術后1天比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)；兩種術式間比較cobb角差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)；⑥網袋組有1例于術后半年,球囊組有1例于術后8個月X光正位片骨水泥周圍出現“光圈征”，提示骨水泥松動，末次隨訪時椎體輕度塌陷，患者無明顯癥狀，此兩例患椎均為陳舊骨折不愈合。

表2 兩組患者臨床結果數據組間比較 (n)

表3 兩組患者臨床數據組內比較

注：1)組內術后1 d與術前比較；2)組內末次隨訪與術前比較；3)組內末次隨訪與術后1 d比較

3 討論

骨質疏松癥(Osteoporosis, OP)是一種以骨量減少和骨組織結構性破壞為特點的系統性疾病。僅在美國，每年就有超過兩百萬例骨質疏松導致的脆性骨折發生，治療費用巨大。椎體壓縮骨折是最常見的脆性骨折。目前，骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCFs)已經成為世界范圍內老年人群主要的健康問題之一。歐洲統計資料表明，每年約有140萬患者發生本病，高于骨質疏松性髖部骨折的發生率。本病在嚴重影響患者生活質量、增加老年患者致殘率及死亡率的同時，還大大地增加了公共衛生系統的負擔。雖然多數OVCFs病例的疼痛會隨自然病程的進展逐漸緩解，但不少患者的軀體疼痛會持續存在。如果患者出現持續疼痛，保守治療則往往難以奏效。快速疼痛緩解、早期離床功能鍛煉是治療高齡人群OVCFs的首要目標。對于疼痛性OVCFs，椎體強化術是很好的選擇[7]。更重要的是，該術式是一種經皮穿刺治療疼痛性OVCFs的微創手術，損傷小，并發癥少，安全性高。該手術早期即可穩定骨折，緩解疼痛，使合并癥較多的老年OVCFs患者可以早日離床功能鍛煉，從而提高生活質量，減少并發癥發生。

經皮椎體強化術已經廣泛運用于骨質疏松性或病理性脊柱骨折。但最大的并發癥在于水泥滲漏[8]，盡管傳統PVP術顯示出了較高的安全性和緩解疼痛方面的有效性，但仍有嚴重并發癥的報道，多數是由于骨水泥滲漏引起的。其滲漏率由平片上觀察到的7%到CT觀察到的82%不等。骨水泥滲漏是椎體成形術中最常見的不良反應之一，PVP術的滲漏率可達87.5%；盡管多數患者沒有癥狀，但是偶爾會導致嚴重后果如截癱、神經損害、心肺的骨水泥栓塞以及心臟穿孔。最常見的局部滲透位置是椎體周圍軟組織和椎體周圍靜脈。通過X線平片難以評估骨水泥滲漏，因而臨床醫生通常低估了骨水泥的滲漏率。評價骨水泥滲漏的金標準是CT掃描和滲漏量的定量分析。盡管骨水泥的滲漏并不一定引起有癥狀的并發癥，但少量的和無癥狀的骨水泥滲漏具有極高的發生率，因而仍然是嚴重并發癥的危險因素。

BKP相對傳統PVP水泥滲漏率更低，因其預制的椎體空腔可減小注射的壓力而降低滲漏風險，但報道的滲漏率仍高達4.8%～39.0%[9]。水泥滲漏最嚴重的兩大并發癥為肺栓塞和神經損傷[10]。傷椎后壁的破裂易引起水泥向椎管內滲漏，造成神經損傷，因而爆裂骨折曾被列為椎體強化術的相對、甚至絕對禁忌癥。即便采用球囊擴張，椎體后壁破損的椎體也面臨更高的后方滲漏率，Molloy等[11]研究發現BKP治療病理性骨折，后壁缺損的患者后方滲漏率為11.2%，而后壁完整的患者后防滲漏率僅為1.2%。

網袋成形術的核心部件是使用一種高分子聚乙烯材料制成具有彈性的骨填充網袋，通過灌注骨水泥使網袋膨脹，當骨水泥填充至網袋的設定體積后，少量的骨水泥可透過微小的網孔滲漏到網層外，與骨組織結合，網袋的應用減少了水泥的滲漏風險。有研究[12]證實網袋后凸成形術在治療骨質疏松性椎體骨折中可顯著降低骨水泥滲漏風險。與傳統PVP和 PKP術相比，網袋成形術在取得同等臨床效果的同時，顯著降低了術后滲漏率[13]。

本研究結果說明網袋成形術與后凸成形術在恢復椎體高度、后凸角、水泥注入量無統計學差異，均能明顯減輕疼痛、恢復功能活動，網袋成形術的總體滲漏率為6.7%，顯著低于BKP的42%，但二者在后方椎管內滲漏率方面無統計學差異。

在我們的研究中，兩組患者術后后凸角改善無統計學差異，這與既往研究結果類似。

另外，因本研究隨訪時間較短，為12～19個月，需要進一步長期觀察其塌陷情況。本研究中共有2例術后出現骨水泥周圍光圈征，提示更高的椎體再塌陷風險。Kim等[14]研究發現光圈征與術前椎體內骨壞死、骨水泥的塊狀分布及應用球囊擴張密切相關。

椎體強化術中骨水泥的注入量仍有爭議。雖然有了大量的臨床研究和文獻系統評價，但是術中骨水泥使用量的結論依舊是矛盾的。有的觀點更多的水泥在止痛的同時，可以更好地復位患椎，糾正力線，減少臨近椎體骨折的發生率；而有的研究則認為少量水泥即可達到目的，骨水泥量的增加不僅不會得到更好的結果，反而會因為應力集中而增加臨近椎體骨折的風險以及骨水泥滲漏的風險。本組患者中我們采取了較大量的骨水泥注入方案[15]，兩組患者骨水泥注入量無明顯差異，但由于網袋的存在，VP患者骨水泥滲漏率低于PKP。

綜上所述， VP可有效降低骨水泥滲漏率，臨床療效方面與傳統BKP相當，可明顯緩解患者疼痛及改善功能活動，改善椎體后凸畸形，恢復及維持椎體高度。網袋成形術在治療A3型OVF的中期療效是安全、有效的。

5 典型病例

見圖1、圖2。

注：A:側位X光顯示T12、L1壓縮骨折；B：矢狀位CT顯示T12、L1骨折，L1后壁、上終板破裂，椎體內真空征；C～E:MRI顯示L1椎體T1W低信號，T2W、脂抑像高信號，為責任椎體，T12為陳舊骨折；F～G:經皮網袋成形術治療后X光，水泥彌散良好，無滲漏，椎體高度部分恢復；H～I:術后1年X光正側位，骨水泥界面明顯，水泥未見明顯移位

圖1病例1，梁某，男，80 y，腰痛伴活動受限1月余

注：A：X光側位顯示T12椎體壓縮骨折；B:CT掃描顯示T12塌陷明顯伴上終板、后壁破損,椎體內見真空征；C～E: MRI顯示T12椎體T1W低信號，T2W、脂抑像高信號，為責任椎體；T1W、T2W見其它節段椎體異常信號，可疑為其它病理性骨折，術中取椎體組織活檢，病理證實為骨質疏松骨折；F～G:經皮球囊后凸成形術治療后X光正側位，骨水泥填充滿意，水泥塊狀分布，椎體高度部分恢復；H～I:術后1年X光正側位

圖2病例2，潘某，女，71 y，腰背部疼痛1月余