規范化胸痛中心建設對STEMI患者救治及預后的對比研究

曹俊達 戶 潔 劉秋連 劉海龍 王 琦 曹 原

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是以由冠脈斑塊損傷為基礎的急性閉塞性血栓，發病前數日可出現乏力、胸部不適、心悸、氣短、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以初發型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見，同時可伴隨疼痛、發熱、心動過速、心力衰竭等癥狀表現[1]。規范化胸痛中心是用于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等為主要癥狀表現的危急重癥快速診治的通道，在STEMI的臨床救治中發揮著重要作用[1-2]。本研究探討規范化胸痛中心建設在STEMI患者救治和預后中發揮的作用，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)通過中國胸痛中心論證前2年(2014年7月—2016年6月)接受直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)的STEMI患者共220例為A組，我院CPC通過中國胸痛中心論證后2年接受PPCI的STEMI患者共329例為B組。A組男190例，女30例；年齡28～86歲，平均(60.98±11.60)歲。B組男275例，女54例；年齡24～96歲，平均(62.89±13.04)歲。比較兩組性別、年齡、病程等資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[3]：①心電圖明確提示ST段抬高；②心肌梗死診斷明確；③急診行直接經皮冠狀動脈介入治療患者。排除標準：①發病超過24 h且無胸痛或無血液動力學紊亂者(此類患者的最佳再灌注時間已錯過，介入治療的時機存在爭議)；②院前溶栓后再通者(此類患者要求在溶栓后3～24 h實施介入治療，不宜計算D-to-B時間)；③由于獲得知情同意書延遲(如因經濟或其他原因，家屬或患者拒絕治療或簽字等)，導致再灌注治療延誤者；④由于病情不穩定，導致延遲再灌注者；⑤關鍵時間節點記錄不全，無法精確計算關鍵時間段者。

1.2 治療方式

A組就診后掛號繳費，由護理人員監測患者各項生命體征后，醫師完成12/18導聯心電圖，急診科完成床旁快速檢測心梗3項，確診為STEMI患者后立即請心內科二線會診，確定診斷后進入心臟監護室(CCU)，由CCU醫師與家屬溝通簽署PCI手術知情同意書，患者再進入心導管室，完成PCI術。B組則嚴格按照 “規范化胸痛中心建設”模式[4]救治患者：遵循“先救治后收費”原則，床邊檢驗化驗時間不超過15 min，借助胸痛微信群和扁鵲飛救系統實現信息的實施傳導，包括急診醫師、網絡醫師、120醫師和醫院醫師對心電圖的傳輸和溝通交流。

兩組患者圍手術期均嚴格按照指南[3]要求，術前給予阿司匹林、氫氯吡格雷/替格瑞洛負荷劑量及抗凝治療，術后給予冠心病常規二級預防藥物治療。兩組均行PPCI治療方案，經橈動脈徑路[5]，特殊情況下選擇其他適宜的血管徑路[5]，單純處理罪犯血管，對于造影結果顯示血栓負荷過重者，給予血栓抽吸導管進行抽吸；擴張球囊，植入支架，若患者出現無復流現象，給予100 μg硝普鈉(生產廠家：北京悅康藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20058959)、替羅非班(生產廠家：山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20090227)，直至TIMI血流恢復至2～3級。

1.3 觀察指標

兩組再灌注時間(以Door-to-Ballon，D-to-B，門-球時間)、住院病死率、心力衰竭發生率、住院時間、藥占比和人均住院費用。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 21.0統計處理文中數據，住院病死率、心率衰竭發生率和藥占比用百分數表示，2檢驗，再灌注時間、住院時間和人均住院費用均用表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院病死率、心力衰竭發生率和藥占比較

A組住院病死率、藥占比稍高于B組，兩組心力衰竭發生率比較，存在統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院病死率、心力衰竭發生率和藥占比比較 (%)

2.2 兩組再灌注時間、住院時間和人均醫療費用比較

A組再灌注時間、住院時間、人均住院費用與B組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數再灌注時間/min住院時間/d人均住院費用/元A組220121.09±67.89.18±5.3641 648.56±17 645.75B組32982.18±42.77.80±3.2638 777.53±11 804.41t值-8.2483.7482.285P值-0.0000.0010.023

3 討論

人口老齡化進程不斷加快使得心血管發病率明顯上升，成為威脅現代人生命安全的疾病之一。每天心血管病死亡9 590人，總死亡人數中,每5人就有2人死于心血管病，平均每小時心血管病死亡人數為400人[6]。其中又以急性心肌梗死最為兇險，在心腦血管疾病中有一半以上的患者死于急性心肌梗死[7]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在急性心肌梗死中最常見，病死率高。及時診斷、積極治療是降低急性期患者病死率的關鍵，盡早開通梗死相關血管，縮短再灌注時間，恢復心肌血流灌注，對挽救瀕死心肌具有重要意義。

第一個胸痛中心于上世紀八十年代初期在美國建成[8-10]，胸痛中心的目的在于為以急性胸痛為主要癥狀表現的危急重癥患者提高快速有效、科學規范診療服務。規范化胸痛中心建設環節包括院前急救、搭建院內綠色通道、院前急救與院內綠色通道的無縫銜接；PCI醫院與非PCI醫院間的快速轉診、健康教育等。胸痛中心通常設置有急診科、心內科、胸心外科、影像科、消化科、呼吸科、檢驗科等部門，還包括網絡醫院、院前急救系統等部門，各部門通力合作，實現無縫鏈接，努力提高急性胸痛診療水平，最大限度減少誤診或漏診發生率，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率，改善臨床預后。

目前我國設立的胸痛中心是以診療STEMI為目標的，也可用于肺動脈栓塞和主動脈夾層的鑒別診斷，其建立與完善程度是衡量急性心肌梗死患者救治水平的重要指標。與多數發達國家和地區相比，盡管我國一些大醫院已相繼建立了胸痛中心，但在人員配置、組織架構、診治流程等方面仍存在諸多不足，難以滿足日益增長的急性STEMI患者的診治需要，胸痛中心建設水平仍較滯后。研究發現[11]：2012年我國STEMI患者中行直接PCI者只占總例數的29.8%，現狀不容樂觀。直至2011年才全面鋪開規范化胸痛中心建設，但我們的發展非常迅猛，胸痛中心已經成為我國STEMI救治體系的主要承載模式[12]。在胸痛中心認證和國家衛計委所發布的《胸痛中心建設與指導原則(試行)》[13]的推動下，我國STEMI救治體系正在逐步形成。特別是近期我省衛計委發布的《關于印發江西省卒中中心、胸痛中心建設與管理指南》[14]，必將為我省建設規范化的胸痛中心起到積極的推動作用。

本次研究結果顯示，A組住院病死率為3.18%，藥占比為18.48%，與B組的2.74%和15.05%相比，不具有統計學層面的數據差異(P>0.05)，但B組心力衰竭發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，比較兩組再灌注時間、住院時間和人均醫療費用，差異存在統計學意義(P<0.05)，B組更優。這與國內外的多項研究結果[15-17]相一致，結果表明我院胸痛中心模式符合國內外標準，值得省、市內推廣。

綜上所述，規范化胸痛中建設心對STEMI診治發揮著重要作用，可降低住院病死率、心力衰竭發生率和藥占比，縮短再灌注時間、住院時間，減少人均醫療費用，改善預后，推廣應用價值明顯。