基于DRGs數(shù)據(jù)的死亡病例分析

張文欣 儲 敏 梁海航

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)是把不同的病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類，病例標(biāo)準(zhǔn)化使得同一疾病組中的病例具備了良好的可比性。DRGs按死亡風(fēng)險分級將死亡病例分為低、中低、中高、高風(fēng)險死亡4大類，其中 “低風(fēng)險死亡率”反映那些病情并不嚴重的病例發(fā)生死亡的概率，患者死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床診療過程，提示診療或管理過程可能存在問題，是反映醫(yī)療質(zhì)量和評價醫(yī)療安全的敏感指標(biāo)。不同死亡風(fēng)險分級死亡率較總體死亡率更能科學(xué)地評價醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量及進行醫(yī)院、專業(yè)之間橫向?qū)Ρ萚1-2]。本文對某三甲醫(yī)院2015年1月—2017年12月死亡病例按死亡風(fēng)險分級進行分析，以期發(fā)現(xiàn)在臨床診療和病案管理中存在的問題。

1 資料與方法

“死亡風(fēng)險級別”的定義：零死亡風(fēng)險評分為“0”分者表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例；低死亡風(fēng)險評分為“1”分表示住院死亡率低于負一倍標(biāo)準(zhǔn)差；中低死亡風(fēng)險評分為“2”分表示住院死亡率在平均水平與負一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間；中高死亡風(fēng)險評分為“3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間；高死亡風(fēng)險評分為“4”分表示住院死亡率高于正一倍標(biāo)準(zhǔn)差。采用CN-DRGs分組方案及北京地區(qū)標(biāo)桿，將某院2015年1月—2017年12月出院患者首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)入分組器，根據(jù)分組結(jié)果計算總體死亡率及各風(fēng)險組死亡率，分析各死亡風(fēng)險組的專業(yè)分布特點。采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率表示，3組間差異比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體死亡率

2015年1月—2017年12月該院共有1436例住院患者死亡，年度總體死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2015—2017年總體死亡率 (n)

2.2 各死亡風(fēng)險組構(gòu)成

3年低風(fēng)險組死亡共23例，死亡率有逐年上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中低風(fēng)險組死亡3年共80例，死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中高風(fēng)險組死亡3年共320例，死亡率逐年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；高風(fēng)險組死亡共926例，2016年死亡率明顯上升，高達10.342%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各死亡風(fēng)險組構(gòu)成 [病例數(shù)(死亡例數(shù)/%)]

2.3 死亡病例專業(yè)分布

3年死亡病例數(shù)前3位專業(yè)均為MCDE、MCDF、MCDB；2015年有6個專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB；2016年有7個專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB、MDCQ；2017年有7個專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCA、MDCY、MDCS、MDCE、MDCV、MDCH、MDCF。3年低風(fēng)險死亡專業(yè)分布：MCDO 7例，MCDI 4例，MCDF 3例，MCDN 3例，MDCD2例，MDCB、MDCC、MDCK、MDCL各1例。3年高風(fēng)險死亡病例數(shù)按高到低排列前6位專業(yè)為MCDF、MCDG、MCDB、MCDI、MCDH、MCDE；中高風(fēng)險死亡病例數(shù)按高到低排列前6位專業(yè)MCDL取代了MCDI。專業(yè)MDCT、MDCU、MDCW無死亡病例。見表3。

2.4 對存疑低風(fēng)險死亡病例的分析

23例低風(fēng)險死亡病例，其中妊娠、分娩及產(chǎn)褥期(MDCO)專業(yè)最多，共7例。CN-DRGs分組方案使用的標(biāo)桿按北京市三級甲等醫(yī)院數(shù)據(jù)進行測算，MDCO為零風(fēng)險或低風(fēng)險組。作為省級醫(yī)院，經(jīng)常接收其他醫(yī)院或基層醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診，一些患者來到醫(yī)院時已經(jīng)失去了最佳治療時機，即便患者來院時已生命垂危，按DRGs分組規(guī)則，仍然分組到低風(fēng)險死亡組。1例眼疾病及功能障礙(MDCC)患者伴有終末期腎病，眼科手術(shù)后死亡，術(shù)前安全性評估欠充分。另有4例考慮主要診斷選擇不當(dāng)導(dǎo)致進入低風(fēng)險死亡組，具體分析如下。

例1，女，68歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限20余天”入住骨科。MRI檢查示宮頸癌并左髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，左股骨頸病理性骨折。彩超示宮頸區(qū)域低回聲腫塊，病變侵犯陰道上段，左脛后靜脈血栓形成；宮頸活檢示為鱗狀細胞癌。住院第十天突發(fā)病情變化，搶救無效死亡，首頁填寫 “可疑肺栓塞”為主要診斷， 編碼員認為“可疑肺栓塞”為住院后發(fā)生，依據(jù)本次主要操作為宮頸活檢術(shù)，主要編碼宮頸惡性腫瘤，最后分組至NE13。患者因惡性腫瘤髖關(guān)節(jié)伴病理性骨折住院，應(yīng)作為主診，分組至IU31或IU33，死亡風(fēng)險等級為3級或4級。

例2，男，42歲，“推土機砸傷后左下肢出血、畸形伴意識障礙15 h”入院，院外實施心肺復(fù)蘇、氣管插管、機械通氣等處理。入院后急診行左小腿中上段截肢術(shù)，住院2 d死亡。主要診斷左小腿開放性毀損傷，分組至IS31。此為存疑病例，有認為是否應(yīng)該選擇更為嚴重的狀態(tài)作為主要診斷，而不是一定要遵循主要診斷與主要手術(shù)相對應(yīng)原則；也有認為主要診斷與主要手術(shù)選擇并無不妥，反映出高危病患者決定手術(shù)時機的醫(yī)療行為是否妥當(dāng)。

表3 3年死亡病例專業(yè)分布

例3，女，54歲，“宮頸癌IIB期術(shù)后2年，腹脹痛5 d” 入院，彩色超聲：臍周偏左不均質(zhì)腫塊(87 mm×59 mm)。入院行CT引導(dǎo)下腹腔腫物穿刺活檢術(shù)、腹腔姑息性放療。臨床主要診斷“腹腔轉(zhuǎn)移性浸潤性鱗狀細胞癌”，編碼員錯誤選擇宮頸惡性腫瘤作為主要編碼，導(dǎo)致分組NE13，如果腹腔繼發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷，則分組至RT13或RT15，死亡風(fēng)險等級為4級或3級。

例4，男，11歲，因“發(fā)熱23 d，全身多發(fā)皮下腫物19 d”入院。血及分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予抗感染、膿腫切開引流等治療。主要診斷多發(fā)性化膿性關(guān)節(jié)炎，分組至IH24。該病例膿毒血癥導(dǎo)致全身遷徙性膿腫，是根本的病因，應(yīng)作為主要診斷，分組到SR11，死亡風(fēng)險等級為4級。

3 討論

3.1 經(jīng)DRGS風(fēng)險調(diào)整后的死亡病例分析更為科學(xué)和客觀

國內(nèi)有作者對北京市7家三級醫(yī)院2005年16萬出院病例首頁數(shù)據(jù)在DRGs分組基礎(chǔ)上進行出院病例死亡風(fēng)險評分[3]，然后分別計算各醫(yī)院不同風(fēng)險級別病例的住院死亡率，并以此為指標(biāo)評價醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院收治的病例其死亡風(fēng)險類型不同；粗死亡率最低的醫(yī)院低死亡風(fēng)險病例的死亡率卻高于7家醫(yī)院低風(fēng)險死亡率的平均水平，說明這家醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管控可能存在問題。相比于粗住院死亡率，DRGs死亡風(fēng)險分級增加了病例的可比性，使醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果更為可靠。

也有作者利用DRGs死亡風(fēng)險分級，通過不同風(fēng)險分級患者死亡率進行醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)績效比較[4-5]。在使用出院人數(shù)、平均住院時間、次均費用、死亡率、危重患者率等傳統(tǒng)指標(biāo)進行管理時，醫(yī)生極有可能選擇性地收治輕癥患者來降低平均住院時間和次均費用；也無法反映出死亡病例是由于自身疾病危重難以救治還是因為臨床診治過程中出現(xiàn)差錯而導(dǎo)致死亡。DRGs作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理工具，DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重數(shù)、病例組合指數(shù)、費用效率指數(shù)、時間效率指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率等指標(biāo)相互制約、相互關(guān)聯(lián)。應(yīng)鼓勵臨床醫(yī)師收治疑難危重患者，提高CMI值，同時提高診療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量來縮短住院時間、減少治療費用和保障患者安全。

考慮到專業(yè)特點及患者病情變化后可能轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護，本文并未對死亡病例的科室分布進行分析及對各科室醫(yī)療質(zhì)量進行對比。本組資料從總體死亡率比較，3年無統(tǒng)計學(xué)差異，但應(yīng)用DRGs工具進行死亡風(fēng)險分級調(diào)整后，可以看到中高風(fēng)險死亡率逐年下降，說明中高風(fēng)險組所分布的專業(yè)診療水平和風(fēng)險防控有較大的提升。死亡風(fēng)險分級使不同的專業(yè)之間的死亡病例具有可比性，不僅有利于臨床和醫(yī)院管理者分析低風(fēng)險死亡病例診療過程是否存在問題，還可以通過對各風(fēng)險組死亡率分析，改善服務(wù)流程，提高診療水平，從而推動醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 疾病分類與手術(shù)操作分類數(shù)據(jù)庫對分組的影響

雖然國際疾病與手術(shù)操作分類(ICD-10，ICD-9-CM-3)為我國國家標(biāo)準(zhǔn)，但由于歷史原因，存在各地甚至各家醫(yī)院根據(jù)需要進行尾碼擴展，導(dǎo)致不同省份、不同醫(yī)院使用不同版本的亂象。而CN-DRGs使用的是北京臨床版疾病分類庫和手術(shù)操作分類庫，如果醫(yī)院使用的不是北京臨床版數(shù)據(jù)庫，在導(dǎo)入首頁數(shù)據(jù)前之前，需要進行疾病和手術(shù)操作分類數(shù)據(jù)庫匹配。如果簡單采用模糊分組(匹配到亞目)，可能會導(dǎo)致一些病例不能入組或分組錯誤，如直腸惡性腫瘤分組至CR11、CR13(疑難眼科疾病，伴有嚴重并發(fā)癥或伴隨癥或伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥)；高鈣危象分組至眼科疾病；狼瘡性腎炎分組至大腦功能失調(diào)。DRGs分組錯誤導(dǎo)致病例的死亡風(fēng)險等級發(fā)生錯誤，數(shù)據(jù)分析就會產(chǎn)生偏差。數(shù)據(jù)庫匹配工作量大，難免會有遺漏和差錯，因此，對未能入組的病例，首先要確定數(shù)據(jù)庫匹配的正確性。

3.3 主要診斷選擇對死亡病例分組的影響

DRGs對主要診斷的選擇要求極為嚴格，不同的主要診斷可能會導(dǎo)致病例進入完全不同的分組。國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕604號雖然對主要診斷選擇有了比較明確的規(guī)定，但還有一些問題在專家之間未形成共識，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如多次轉(zhuǎn)科、特殊復(fù)雜病例的主要診斷選擇[6]。落實到具體臨床實踐，面對復(fù)雜的病例，臨床醫(yī)師和編碼員意見不同時，則需要進行有效的溝通，不斷互相促進、優(yōu)勢互補，提升編碼準(zhǔn)確性，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完整、有效。而對每一例低風(fēng)險死亡病例，在判斷是否存在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量安全問題之前，無論是臨床和病案編碼，雙方均需進行討論分析，是否存在選擇了錯誤的主要診斷，避免由于首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題導(dǎo)致錯誤的分組。

3.4 重視首頁質(zhì)量

DRGs分組結(jié)果與首頁質(zhì)量密切相關(guān)，分析DRGs數(shù)據(jù)更容易發(fā)現(xiàn)疑似問題病歷。對未入組和死亡病例數(shù)據(jù)進行深入的分析和核查，更容易發(fā)現(xiàn)首頁填寫和編碼存在的問題[7-8]。如果直接將存在首頁質(zhì)量導(dǎo)致不準(zhǔn)確得分組結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量或績效評價可能會帶來負面的影響。醫(yī)師在選擇主要診斷時，容易沿襲醫(yī)學(xué)教育的診斷書寫習(xí)慣或受其他因素的影響將手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染等作為主要診斷[9-10]。因此要加強對臨床醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)，強化臨床基本功，牢記診斷有依據(jù)、治療有理由，遵循首頁信息與病歷內(nèi)容的一致性。要提高編碼員業(yè)務(wù)水平，加強臨床和編碼員之間的有效溝通。只有準(zhǔn)確選擇主要診斷、主要手術(shù)操作、不遺漏其他診斷或手術(shù)操作、新生兒入院體質(zhì)量和年齡、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護時間、顱腦損傷患者入院前后昏迷時間的填寫等，才能避免高編碼、低編碼或錯誤編碼，才能獲取到高質(zhì)量的DRGs分組數(shù)據(jù)，而不至于對醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)保支付和績效考核造成影響[11]。

總之，基于DRGs死亡風(fēng)險分級的死亡病例分析更具有針對性，有利于管理者將醫(yī)療安全管理的重點聚焦在低風(fēng)險死亡病例，并且將提高診療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量聚焦在提高收治疑難危重病人比例和降低中高風(fēng)險和高風(fēng)險患者死亡率上。缺陷在于未能包括因住院天數(shù)超過60 d或其它原因未能入組的病例，但隨著DRGs推廣應(yīng)用和發(fā)展，首頁填寫質(zhì)量的提高，必將成為醫(yī)療質(zhì)量評價的重要手段。