醫聯體內急診學科松散型管理模式運行效果分析

朱愛華 魏侍萍

醫療聯合體是由區域醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和區域內的一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體，簡稱醫聯體[1]。2014年2月，佛山市第一人民醫院(以下簡稱市一醫院)正式托管佛山市禪城區人民醫院(南莊醫院)，托管后佛山市禪城區人民醫院(南莊醫院)更名為佛山市第一人民醫院禪城醫院(以下簡稱禪城醫院)，市一醫院派管理團隊進入禪城醫院，市一醫院急診科選派1名主任醫師對禪城醫院急診科進行專科技術幫扶3年，禪城醫院急診科人員、組織結構、資產管理、運轉模式不變，形成醫聯體內急診學科技術合作、專科聯盟、對口幫扶的松散型醫聯體學科管理模式[2]。該模式運作4年來，禪城醫院急診科成效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

佛山市第一人民醫院禪城醫院是一所綜合性二級醫院，開放床位200張，設急診科、內科、綜合外科、創傷外科、婦產科、兒科、ICU、手術室8個臨床科室。急診科醫護人員28人，其中醫生10人，副主任醫師3人，主治醫師4人，醫師3人，固定急診在崗醫師占70%；護士18人，副主任護師1人，主管護師7人，護士10人，固定急診在崗護士占80%；急診科日門診量300例次左右，還承擔醫院門診輸液室工作。

1.2 方法

托管后初期，市一醫院急診科安排醫療、護理專家到禪城醫院急診科進行調研，了解急診科專業設置、人員配備、技術能力、醫療質量、工作量、工作需求、人員的心理意愿、急診學科在醫院所處地位等。調研完成后，市一醫院急診科按醫院托管總體要求，安排1名主任醫師到禪城醫院急診科進行專科技術幫扶3年，禪城醫院急診科組織結構、運轉模式保持不變。

1.2.1 學科建設 按打造區域二級醫院急救中心的理念，根據《急診科建設與管理指南(試行)》，評估禪城醫院急診科場所、布局、設施，設備等，現急診醫療區不夠，支持區位置不合理，不能滿足二級醫院急診工作需求，且就地改動難度大。制訂了選址重建急診科計劃，多次請市一醫院急診專家、工程專家到禪城醫院進行急診科選址重建等可行性調研，通過3年多的努力，新急診科圖紙設計、工程設計、新址騰空、資金籌備工作已到位，預計2年內可運行，新的急診科符合二級綜合醫院急診科建設要求。更新了急診科搶救設置，包括救護車、除顫儀、心肺復蘇儀、心電圖機、心電監護儀、氣管插管箱、輸液泵等，醫院也更新了CT、彩超等大型輔助診斷設備。

1.2.2 專科培訓 禪城醫院急診科先后分批選派醫生骨干4人、護士骨干7人到市一醫院急診科免費進修培訓，禪城醫院醫生、護士免費參加市一醫院組織的急診相關理論、操作技能、繼教項目等培訓。急診下派專家與禪城醫院急診骨干根據急診工作需求，制訂系統的急診相關理論與技能培訓計劃，利用小講課、晨會等機會學習各種急癥的快速診斷和處理原則、急救技能示范演練，并進行急救技能培訓考核，做到氣管插管等操作每位醫生過關。下派急診專家每周2次帶領年輕急診醫生坐診，坐診遇到的疑難病例進行全科專題講座、查房指導。開展疑難危重病歷、死亡病歷討論，剖析各個搶救案例的成功與不足之處，總結經驗。市一醫院急診科團隊骨干定期到禪城醫院急診科進行急診相關專項幫扶與培訓。兩家醫院急診團隊合作開展市級繼續教育項目，申報省、市級科研課題等。

1.2.3 質量管理 根據“二級綜合醫院評審標準實施細則” 和急診管理相關要求，重新梳理急診相關制度、流程、指引、應急搶救預案等。重新修訂了首診負責制度、急診分診制度、搶救室工作制度、疑難病歷討論制度等23項急診工作制度；修訂了急性創傷、農藥中毒、急性胸痛等13項急性重癥患者搶救流程和指引；重新梳理急診各級人員、急診各班工作職責及崗位要求。 健全以科主任、下派急診專家、護士長為主的科室質量控制小組，讓下派急診專家參與科內質量管理。通過專家的角度評估急診質量存在的主要問題，并進行持續改進，開展急診質量指標監控，將過程質控與結果質控相結合，將院前急救、急診搶救、急診轉運等難點問題，運用PCDA、QCC工具進行項目管理重點改進，建設“胸痛中心”等。

1.2.4 服務改進 改進急診服務流程，急診區設置“急診綠色通道”、“搶救區”等醒目標識與指引；增設出診擔架員、夜班急診分診護士崗位；成立門診客服中心，急診患者優先掛號、收費，急診檢查、檢驗優先配送與檢查；將救護車司機值班室搬到距離急診室200米內地方；開展急救技術下社區、入校園、進工廠等活動，參與市區政府組織的各項應急演練活動等。

1.2.5 搶救支持 急診搶救時，下派急診專家不在，又需要會診時，隨時聯系市一醫院急診專家，通過電話溝通，網絡傳送檢查結果進行會診。對有可能發生醫療糾紛風險的搶救患者，通過醫務科請市一醫院急診專家臨時趕到搶救現場指導搶救，家屬不理解有異議時，市一醫院急診專家出面溝通解釋。部分搶救患者搶救成功病情穩定后，需要轉診治療時，通過市一醫院急診綠色通道送到市一醫院ICU等相關科室救治。

1.2.6 托管文化 市一醫院急診科團隊與禪城醫院急診科團隊通過幫扶指導，學習培訓等形式，逐步形成了急診學科“傳、幫、帶”形式，兩家醫院急診科主任、護士長之間，醫護之間，電話、微信等經常性專業溝通與交流成為常態。

1.3 統計學方法

收集的數據應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料采用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施醫聯體內急診學科松散型管理模式前四年和實施后四年急診專科能力比較

見表1。

表1 實施前四年和實施后四年急診專科能力比較

2.2 實施醫聯體內急診學科松散型管理模式前四年和實施后四年急診質量指標抽查合格率均值比較

見表2。

表2實施前四年和實施后四年急診質量指標抽查合格率比較(%)

3 討論

3.1 良好的托管文化是帶動被托管醫院專科能力、專科質量水平提高的前提

托管改革是一場攻堅戰，既會涉及到員工的切身利益，又要有跨越固有文化與現代文化的碰撞[3]，托管除了技術上的支持，不同醫院間的文化整合和建設也至關重要[4]。在醫聯體內急診學科松散型管理模式下，禪城醫院急診科人員、組織結構、資產管理、運轉模式不變，未觸及到團隊個人利益，保持了禪城醫院急診團隊的穩定。市一醫院急診科團隊落實醫院托管政策，對禪城醫院急診科積極幫扶，禪城醫院急診科團隊主動溝通與學習。通過醫聯體內學科間的進修培訓、會診搶救等活動，市一醫院急診專科與禪城醫院急診專科逐步形成“傳、幫、帶”互動、緊密聯系，相互信任、溝通順暢的形式。良好的托管文化是促進禪城醫院急診專科能力、急診質量水平提升的前提。

3.2 醫聯體內專科對口技術幫扶是帶動被托管醫院專科能力提高的方法

個性化的幫扶提供會診、查房、講座、定期坐診、管理咨詢、病例討論、科研課題聯合申報等，滿足了醫聯體單位的各種需求[5]。從表1可以看出，實施醫聯體內急診學科松散型管理模式后，通過急診專科個性化的幫扶措施，禪城醫院急診團隊外出學習人數明顯增多，技能競賽競爭力明顯增強，2017年區級急救技能競賽活動中，派出的3名醫護人員參加都取得名次；論文的發表由原來的每年1～2篇增加到了每年4～5篇；市級繼教項目舉行、市級科研課題申報項目實行了零的突破，單獨申報了市級科研項目2項，與市一醫院急診團隊合作申報省級項目1項，明顯提升了禪城醫院急診專科能力。

3.3 建章立制，質量、服務持續改進是提高托管醫院專科質量管理水平的基礎

從表2可以看出，下派急診專家參與科室質量管理，重新梳理急診相關制度、流程、指引、應急搶救預案等，加強質量動態監管，協助“胸痛中心”建設，促進了急診學科管理規范化，使搶救成功率、診斷符合率提高到了99.2%、98.9%。適當增加人力資源配制、優化急診流程、注重人文精神及溝通技巧、建全監管機制、改善急救環境、增加指引標識和志愿者服務，有助于提高滿意度[6]，通過改善急診環境、增加標識指引，建立客服中心、增加急診分診人員、急診患者優先掛號、收費，急診檢查、檢驗優先配送與檢查；開展急診知識下社區等活動，使急診服務滿意度由89.5%提高到97.4%。急救設備完好率、急救藥品完好率前后統計數據比較沒有統計學意義，是由于這兩項質量指標實施前已完成較好，僅從前后數據比較，分別由94.3%和95.2%提高到了99.1%和99.5%，還是有改進效果的。

3.4 醫聯體內上級醫院急診專科為被托管醫院急診專科急重型患者搶救提供保障

基層醫院急診科是離社區危急癥患者最近、最先救治的場所，遇到急重型患者搶救時，存在技術能力與搶救設備不足的問題，轉上級醫院時存在轉運時差，可能延誤搶救，甚至導致死亡的風險。實施醫聯體內急診學科松散型管理模式后，禪城醫院急診科遇急重型搶救時，市一醫院急診專家遠程會診，或現場指導搶救，提供技術支持，禪城醫院急診科的搶救成功率、診斷符合率明顯提高，見表2。同時通過市一醫院急診專科綠色通道，使部分疑難急重型患者能及時轉市一醫院ICU或相關科室救治，為患者的救治成功提供了保障。對有可能發生醫療糾紛風險的搶救患者，市一醫院急診專家現場指導搶救，出面與家屬溝通，在很大程度上減少了醫療糾紛的發生，為基層醫療機構醫務人員充當了“守門人”[7]，同時急診醫療糾紛事前積極預防，避免矛盾升級發生急診暴力傷醫等事件[8]。

3.5 醫聯體內急診學科建設與住院專科建設應同步進行

禪城醫院部分疑難急重型患者搶救穩定后需要及時轉市一醫院ICU或相關科室救治時，當協調床位無果后，需要幫助患者聯系其它相關科室的床位，會增加患者留急診科的時間[9]。醫聯體急診學科建設與住院專科建設應同步進行，以提升住院科室綜合服務能力，提升治療危急癥和疑難雜癥患者的能力[10]，才能使部分疑難急重型患者經過搶救病情穩定后，及早地進行住院治療。

4 結論

醫聯體內急診學科松散型管理模式，明顯提升了二級醫院急診學科專科能力和質量管理水平。通過構建醫聯體實踐，基層醫院的臨床服務能力和創新能力不斷得到提升，關鍵領域新技術、新項目不斷發展。但基層醫院人才短缺，醫療服務水平仍不高，現有的管理體制阻礙了醫療資源的自由流動，統一規范的醫療質量評價體系、信息共享平臺有待完善[11]。如何在醫聯體內突破上述制約因素，將區域急診醫療資源進行有效整合，建立“急診醫療聯合體”互聯網平臺，為區域居民提供更有效的急診服務、簡化就診流程，提升急診醫療管理能力[12]，仍然是我們長期努力的方向。