經臍單孔腹腔鏡手術治療兒童腸套疊的臨床分析

簡 闖 李功俊 周立軍 沈 剛

（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院外二科，遼寧 大連 116022)

腸套疊的是小兒外科常見的急腹癥之一[1]。它好發于2歲之內的嬰幼兒，主要臨床表現有嘔吐、陣發性哭鬧、腹部包塊及果醬樣便，應及時給予治療，否則會出現腸梗阻、腸壞死、休克甚至死亡等不良后果。目前在X線引導下給予空氣灌腸和在彩超監測下給予水灌腸治療是常用的方法。但有少數患兒經灌腸治療常常不能夠復位或經治療成功后反復復發的腸套疊應該及時給予手術治療。目前手術治療方式有腹腔鏡手術和開腹手術。隨診腹腔鏡技術的不斷發展，目前主流手術方式已經向腹腔鏡微創技術發展。但隨著人們對美的不斷追求，尤其是對孩子的要求不斷提高，三孔或兩孔腹腔鏡術后的瘢痕已經不能夠滿足家長們的需求。近些年來我們經臍部單孔腹腔鏡治療兒童腸套疊取得了不錯的臨床效果，術后無瘢痕，滿足了患者及家長對美的追求，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2010年1月至2019年1月，收治的因灌腸失敗或發病時間長反復發作的50例經臍單孔腹腔鏡手術治療兒童腸套疊的臨床資料。其中男孩30例，女孩20例，年齡4個月～50個月，平均13個月。手術指征：①經空氣灌腸或水灌腸失敗的患兒。②經空氣灌腸或水灌腸3次以上，腸套疊仍然復發的患兒。

1.2 手術方法：患兒術前禁食6 h，禁水2 h，術前排尿，所有患者都給予全身靜脈麻醉。取平臥位。取肚臍部切口約1 cm，切開皮膚，皮下組織，臍環，直視下置入10 mmTrocar，注入CO2氣體，建立人工氣腹，腹部壓力維持在12 mm Hg，置入帶5 mm操作孔道的單孔腹腔鏡，探查腸套疊的具體位置，有無腸管壞死及其他引起套疊的情況。對于原發性腸套疊，用無損傷鉗反復牽拉套入腸管使之復位，復位后將闌尾從臍部提出切口外，行闌尾切除術及回盲腸固定術，如果盲腸過分游離，可將盲腸與側腹壁縫合，將盲腸放入腹腔，2-0醫用滌綸編織帶針縫線于右下腹外側部經皮穿刺入腹腔，在腹腔鏡下給予縫合。如果發現其他病變，如美克爾憩室、腸息肉，則擴大臍部切口（向上下各1 cm），在腹腔外給予行相應手術。術后仔細檢查無活動性出血，清點紗布、器械對數后，拔出Trocar，消除氣腹，逐層縫合臍部切口，術終。

2 結果

50例病例中，35例為原發性腸套疊復發，在腹腔鏡下行腸套疊復位術；繼發性腸套疊15例，其中美克爾憩室10例，盲腸息肉1例，回腸息肉2例，經臍擴大切口完成梅克爾憩室切除+息肉切除+腸切除腸吻合術；2例為腸套疊合并過敏性紫癜，術后轉入內科繼續治療。50例病例術后隨訪1個月～2年，其中有1例再次出現腸套疊，轉入北京醫院治療，余病例術后無復發，無腸瘺及術后腸梗阻等并發癥。

3 討 論

小兒腸套疊經空氣灌腸或鹽水灌腸的治愈率在90%以上[2]。仍然會有少數經灌腸治療失敗或病史長反復發作的患兒需要行手術治療。手術包括傳統的開腹手術和腹腔鏡手術。傳統的腹腔鏡手術與開腹手術相比有著許多優點，如創傷小、恢復快，術后瘢痕小，術后并發癥少，可對腹腔進行全方位立體的探查，避免患兒再次手術等。然而傳統的腹腔鏡手術也會在腹部留下或大或小可見瘢痕[3]。近些年來我們開展的經臍部單孔腹腔鏡治療小兒腸套疊取得了良好的療效，與傳統多孔腹腔手術治療相比，具有手術時間短，術后腹部無瘢痕，更加符合現代人對美的追求，深受廣大患兒家屬的歡迎。我們的腹腔鏡器械比較特殊，國內只有少數醫療中心在用，我們應用帶5 mm操作通道的德國蛇牌0度腹腔鏡，它的優點是真正能達到臍部單孔微創的目的，腹腔鏡進行探查的同時還能用無損傷腸鉗進行操作，其他臍部單孔腹腔鏡一般都是在臍部同時打幾個Trocar或置入特殊的TUES器械，不僅操作困難，容易器械打架，而且價格昂貴。我們手術中僅僅在臍部置入一個Trocar，在這個Trocar置入腹腔鏡和器械，探查同時進行治療，效果佳。50例病例中，35例為原發性腸套疊復發，多數病例經無損傷腸鉗反復牽拉腸套疊起始點，均可進行復位。如果復位困難，可使用吸引器，將頭部插入套鞘內，注入溫的生理鹽水，不僅可以松解腸壁間的粘連，又可以擴張套入的頸部，反復用無損傷腸交替緩慢擠壓套疊頭部，一直到套入部緩慢退出鞘部[4]，我們有時也會聯合應用液體石蠟或者防粘連膠進行潤滑，效果不錯。然而腸套疊何時進行手術仍然是小兒外科醫師頭痛的問題。在應用腹腔鏡技術早期，出現腸壞死、腹膜炎的患者被認為是開腹手術的指證。隨著外科醫師技術的提升和腹腔鏡器械的不斷發展，腹腔鏡手術已經可以解決這些問題。Bonnard等[5]研究學者認為在經水灌腸失敗后，在沒有出現腹膜炎的情況下，腹腔鏡治療的最佳時間是從有癥狀開始到診斷小于1.5 d的患者。我們的經驗是在沒有出現腹膜炎的情況下，灌腸失敗或反復套疊3次以上的患者，是腹腔鏡手術的指證，具體手術時間也應結合家屬意愿綜合考慮，個體化治療。35例患中僅有5例患兒由于套疊時間較長，局部腸管水腫，嵌頓緊，無法將其復位，給予經臍擴大切口，用無損傷腸鉗將套疊部位提出腹腔外進行常規復位成功，術后基本無瘢痕，恢復也非常好。

腸套疊發病的原因目前仍然不是很清楚，局部器質性誘因和腸蠕動異常是導致腸套疊兩個條件[6]。有些復發性腸套疊僅發現腸系膜淋巴結腫大[7]。我們研究發現35例原發性腸套疊中，有近10例的患兒存在回盲部周圍淋巴結腫大。有研究認為絕大多數腸套疊的誘發點是增厚的腸壁淋巴組織[8-9]。有學者報道在導致腸套疊的各種原因中，闌尾病變排在第一名首位[10]。闌尾較長，闌尾系膜比較短，可牽拉回盲部，可導致末端的回腸與盲腸夾角增大，從而導致腸套疊。我們的經驗是進行腸套疊手術時有必要將腫大的淋巴結及周圍的脂肪組織切除并常規進行闌尾切除，這樣回盲部術后結構改變，局部粘連可有效的防止復發，35例患兒隨訪1個月～2年，僅有1例復發，取得良好效果。

腸套疊部分是由于繼發性因素所致，如美克爾憩室、腸重復畸形、過敏性紫癜、腸息肉等。50例病例中，繼發性腸套疊15例，其中美克爾憩室10例，盲腸息肉1例，回腸息肉2例，經臍擴大切口完成梅克爾憩室切除+息肉切除+腸切除腸吻合術；我們的經驗是一旦發現繼發性腸套疊，應及時擴大臍部切口，不能為了所謂的微創在進行另外打孔，實踐證明，行腹腔鏡全方位進行探查聯合擴大切口在腹腔外進行手術可大大降低手術時間及手術并發癥，而且減輕患者家屬的經濟負擔，而且這樣的切口術后瘢痕不明顯，可以達到理想的美容效果，家屬滿意度高。2例為腸套疊合并過敏性紫癜，對于合并紫癜的患兒，由于腸管一般僅行腸套疊復位術及闌尾切除，不作其他特殊處理，術后轉入內科專科診治。

經臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊的優點 在于秉承微創的理念，臍部切口比較掩蓋，能減少并發癥，具有創傷小、恢復快、美容的臨床療效[11-13]。本方法克服了常規經臍部腹腔鏡手術鏡頭與器械干擾的困難，不需要腹腔鏡扶鏡手，術者在手術中可單人進行操作，節約人力成本，但本方法也有一定的弊端，腹腔鏡是0度鏡頭，與30度鏡頭相比視野廣度差，所需要的腹腔鏡器械較常規的器械特殊，需要從廠家定制，推廣較為困難。