個性化青光眼小梁切除濾過手術的療效分析

吳 迪 田苗苗 趙 凌 孫銘楠*

（1 吉林省人民醫院眼科，吉林 長春 130021，2 吉林省腫瘤醫院內二科，吉林 長春 130012；3 中國人民解放軍93175部隊門診部，吉林 長春 130000）

青光眼是一種常見的終身性眼部疾病，因持續性病理性眼壓增高，眼部神經出現不可逆行損傷，患者可表現為瞳孔放大，角膜水腫呈灰綠色，可伴有劇烈頭痛和嘔吐，可導致視力迅速減退甚至失明。手術是目前臨床治療青光眼的主要手段，其中尤以小梁切除術最為常用[1]。對我院2016年7月至2017年7月收治的原發性慢性閉角型青光眼患者98例患者隨機行個性化青光眼小梁切除濾過手術與常規切除術，現對其臨床資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年7月至2017年7月我院收治的原發性慢性青光眼患者98例（98眼）為研究對象。將其隨機分為治療組、對照組，每組49例。治療組：男性21例，女性28例，年齡31～63歲，平均年齡（35.0±5.85）歲，術前眼壓32～71 mm Hg，平均（44.29±10.69）mm Hg；對照組：男性19例，女性30例，年齡30～63歲，平均年齡（34.5±5.15）歲，術前眼壓33～70 mm Hg，平均（43.94±11.27）mm Hg。所有性別、年齡、術前眼壓等基礎資料方面無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究得到醫院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。

1.2 方法：所有患者均由同一主治醫師行青光眼濾過手術。術前常規控制眼壓，術前2 d停用碳酸酐酶抑制劑、縮瞳劑，眼壓過高者靜滴甘露醇，術前30 min加壓快滴200 mL/L甘露醇125 mL。對照組：采用傳統的小梁切除術。術前用表面麻醉劑球周浸潤麻醉后顯微鏡下操作。于11：00～1：30位沿角膜緣后1 mm剪開上方球結膜，做以穹隆為基底的結膜瓣，以燒灼方式對暴露的淺層鞏膜充分止血。于12點鐘方向做厚約1/2鞏膜、大小為4 mm×4 mm、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，切除瓣下1.5 mm×2 mm小梁組織，并做相應部位周邊虹膜切除，之后用10-0尼龍線在鞏膜瓣兩側頂端及腰部各縫合兩針，分層縫合眼球筋膜囊及結膜切口。

治療組：在傳統小梁切除術之外，進行多個方面的個性化選擇：①適當調整鞏膜瓣厚度及大小：依據患者眼壓具體情況適當調整，一般為1/2～1/3鞏膜厚度，4 mm×5 mm大小；②結膜下Tenon囊切除：對有必要的患者進行約6 mm×7 mm大小的結膜下Tenon囊切除；③鞏膜瓣制作完畢后，將浸泡0.2～0.25 mg/mL絲裂霉素C（MMC）的4 mm×2 mm×l mm棉片置于鞏膜結膜瓣下3～5 min（年紀大且筋膜囊薄者用0.2 mg/mL放置3 min，年紀輕且筋膜囊厚者0.25 mg/mL放置5 min），取出棉片，迅速用大量NaCl平衡液反復沖洗術野；④濾過口大小調整及黏彈劑應用：根據患者具體情況調整濾過口大小，注入少量黏彈劑，防止出血和虹膜堵塞；⑤虹膜切除：病史長的患者，虹膜在持續高眼壓作用下可發生水腫肥厚、萎縮變性，降低虹膜彈性，可適當切除濾過口虹膜組織；⑥縫線選擇可調節式：縫線松緊、張力根據房水外濾情況適當調整，以產生適度的房水流出阻力和輕度的房水滲漏為標準，可在鞏膜瓣兩側做1對可調整縫線，外露端從角膜緣前方l mm透明角膜處穿出打活結；⑦其他：對于增殖能力強者，可適當局部鞏膜瓣下羊膜移植。術后1～2周，局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液1次/2小時，第2周起4次/天；使用復方托吡卡胺滴眼液滴眼3次/天。術后定期檢查患者視力、眼壓、前房、濾過泡等，術后1周內1次/天，2周起1次/周，1個月后1次/月。術后1 d、3 d、7 d、1個月、3個月、6個月進行隨訪。進行眼壓、視野、裂隙燈觀察、濾過泡檢查。

1.3 療效評價標準：療效判斷以眼壓和視野改變為依據，分為治愈、有效、無效。治愈：眼壓＜21 mm Hg，視野無進行性改變，無需聯用抗青光眼藥物；有效：眼壓＜21 mm Hg，視野無進行性改變，需聯用兩種（或以下）抗青光眼藥物；無效：眼壓＞21 mm Hg，視野進行性改變，需加用兩種（及以上）抗青光眼藥物。總有效率=（治愈+有效/總人數）×100%[2]。

1.4 統計學處理：采用統計軟件SPSS16.0進行兩組數據對比處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

術后6個月，治療組總有效率95.91%，對照組總有效率81.63%，經統計學處理，兩組數據比較（χ2=31.564965，P=0.02508＜0.05），兩組患者臨床療效差異有統計學意義。

3 討 論

青光眼是一種常見的終身性眼部疾病，因持續性病理性眼壓增高，眼部神經出現不可逆行損傷，患者可表現為瞳孔放大，角膜水腫呈灰綠色，可伴有劇烈頭痛和嘔吐，可導致視力迅速減退甚至失明。手術是目前臨床治療青光眼的主要手段，其中尤以小梁切除術最為常用。但是，研究發現傳統小梁切除術存在一定缺陷，術后濾過效果不佳，低眼壓、淺（無）前房、濾過泡失效、纖維化、濾過通道阻塞、黃斑水腫等術后早期并發癥較為常見，可導致治療失敗。

青光眼是由病理性高眼壓引起的眼部疾病，以瞳孔放大，角膜水腫呈灰綠色，劇烈頭痛、嘔吐為主要表現，若未能及時治療，患者可出現不可逆性神經損害，進而導致視野缺損、視力喪失，目前該病已被世界世界衛生組織列為第一大致盲性眼部疾病[3]。手術是臨床治療青光眼的主流方式，尤以小梁切除術最為常用。但是越來越多的研究表明，傳統小梁切除術存在鞏膜瓣過厚，濾過口過小，虹膜切除不夠、水腫肥厚、炎性滲出，鞏膜瓣縫合過緊導致通道阻塞，Tenon囊肥厚，局部炎性反應重，患者修復功能過強可導致濾過通道阻塞等問題，嚴重影響患者的近遠期預后。針對小梁切除術的諸多問題臨床有很多改進方式，但是目前尚無一種可以通用的對所有患者都有效的方式，我們在手術過程根據患者的具體情況，采取個性化的手術方式取得了良好效果。個性化措施主要有以下幾個方面：術前準備：球后麻醉要準確充分，麻醉后對眼球按摩數分鐘，并聯合用藥盡量降低眼壓；切除Tenon囊：多數高齡患者存在Tenon囊肥厚，肥厚的Tenon囊阻礙引流，也是增殖的主要原因，切除Tenon囊促進引流液到結膜下間隙；調整鞏膜瓣厚薄：鞏膜瓣越薄房水流出阻力越小，適當調整鞏膜瓣厚薄，牢固縫合，盡可能地使得術后前房恢復至正常深度，減少了術后并發癥的發生；局部使用絲裂霉素C：MMC是一種抗代謝藥物，可抑制增生期細胞DNA復制，非特異性抑制成纖維細胞增殖，避免濾過口瘢痕的形成，但也有研究表明MMC可造成術后早期濾過過強、淺前房和低眼壓影響療效，術中根據患者個體差異，嚴格控制MMC用藥時間、濃度、放置部位；適當增大虹膜面積：虹膜肥厚水腫者，適當增大切除面積；使用可調縫線：術后根據眼壓、濾過泡形成情況不同進行綜合考量，隨時松解。本研究中治療組總有效率95.91%；對照組總有效率81.63%。經統計學處理，兩組資料臨床療效比較差異存在顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，對青光眼患者實施個性化的小梁切除術，能有效節房水濾過量，防止術后早期的低眼壓、淺前房，后期的濾過泡瘢痕化等并發癥發生，患者的遠期效果好，是一種較為理想的手術方法，值得推廣應用。