新生兒破傷風合并肺炎1例報告

盧飛艷 王艷 黎密峰 宋文秀

作者單位：519100 廣東 珠海，遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院

新生兒破傷風是破傷風梭狀桿菌經臍部侵入而導致的一種急性感染性疾病，常于生后7 d左右發病，民間又有“七日風”“臍風”“鎖口風”之稱。隨著新法接生技術的推廣及普及，新生兒破傷風的發病率已明顯下降，臨床工作中偶見此病。筆者在臨床工作中曾遇到1例新生兒破傷風病例，現將其診治經過報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患兒男，出生5 d，因“發熱、納差12 h”入院。患兒母親孕1產1，患兒孕足月在海上自家漁船順產出生，出生時羊水、胎盤、臍帶情況不詳，出生后家人使用未經嚴格消毒的剪刀斷臍，出生后未至醫院就診，未肌內注射破傷風抗霉素等。12 h前患兒出現發熱、拒奶，遂至當地衛生院就診，患兒牙關緊閉、四肢強直抽動，遂轉診至我院。入院查體：體溫39 ℃，脈搏155次/min，呼吸45次/min；患兒反應差，呈輕度角弓反張狀，苦笑面容，全身皮膚鞏膜重度黃染，無皮疹及出血點，前囟平軟；雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍；唇周發紺，口吐白色泡沫，牙關緊閉，壓舌板試驗陽性；頸稍抵抗；雙肺呼吸音淺弱，未聞及明顯干濕性啰音；心前區無隆起，心律齊，心音低鈍，無雜音；腹軟，未觸及包塊，肝脾無腫大，臍周紅腫，臍部見滲血及膿性滲液，腸鳴音存在；四肢肌張力高，肢端稍發紺，原始反射弱。

1.2 輔助檢查 血常規：白細胞11.5×109/L，降鈣素原2.31 ng/mL。心肌酶：肌酸激酶1 506 U/L，肌酸激酶同工酶71 U/L。肝功能：總膽紅素198.3 μmol/L，直接膽紅素9.9 μmol/L，間接膽紅素188.4 μmol/L。腦脊液常規+生化檢查：潘氏試驗弱陽性；總細胞數1 016×106/L，有核細胞數16×106/L；葡萄糖6.2 mmol/L，氯130.4 μmol/L，腦脊液蛋白0.82 g/L。臍部分泌物培養革蘭染色未找到細菌。胸部X線檢查示雙下肺滲出性病變。

1.3 診斷 新生兒破傷風、新生兒肺炎、新生兒臍炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒敗血癥。

1.4 治療 入院后予安定0.3 mg/kg靜脈推注后痙攣無好轉，患兒呼吸淺弱、不規則，血氧飽和度經皮監測持續下降，隨即清理呼吸道后復蘇囊加壓給氧，患兒發紺不緩解，呼吸仍不規則，血氧飽和度低至約70%；加用苯巴比妥鈉15 mg/kg負荷量后患兒全身肌肉僵硬稍緩解，血氧飽和度升至80%～85%；予氣管插管呼吸機輔助呼吸，咪達唑侖持續鎮靜止驚，初始劑量為2 μg/(kg·min)，隨后逐漸增加至8～10 μg/(kg·min)，患兒僅在外界刺激時有痙攣發作；置暖箱，避光，戴黑眼罩，外耳孔及手心放軟棉球，保持室內安靜，予大劑量破傷風抗霉素2萬IU靜脈滴注，3 000 U破傷風抗霉素臍周封閉，并予腰椎穿刺查腦脊液，給予青霉素(10萬U/kg，1次/12 h)與甲硝唑(首劑15 mg/kg，后改為7.5 mg/kg，1次/12 h)控制感染；加強臍部護理，予3%雙氧水清洗臍部后再涂以碘酒消毒。入院當晚患兒痙攣發作較前頻繁，輕微刺激即可誘發，發作時四肢抽動、肌張力增高、口唇發紺、血氧飽和度下降，每隔4～6 h加用苯巴比妥鈉5 mg/kg后痙攣持續數分鐘便漸緩解。入院次日患兒痙攣發作較前頻繁，伴血氧飽和度下降，擬在機械通氣下應用丙泊酚控制痙攣，但家屬要求放棄治療，簽字出院。

2 討論

新生兒破傷風是一種新生兒期嚴重感染性疾病，原因多為接生時斷臍、結扎包裹臍端消毒不嚴格，破傷風桿菌侵入臍部所致，本病潛伏期多為4～8 d，常在生后7 d左右發病。隨著新法接生技術的推廣，新生兒破傷風的發病率已大幅度下降，但在一些邊遠地區、農村、流動人口密集地區仍可見[1]。新生兒破傷風可分為潛伏期、痙攣期、恢復期三期，患兒早期臨床表現常有煩哭不安，欲進食但因口張不大而出現吮奶困難，此時如用棉簽輕壓舌部即可引起牙關緊閉，隨后出現皺額、口角上牽的“苦笑”面容，全身骨骼肌強直性痙攣，呈角弓反張狀[2]，輕微刺激患兒即可使痙攣發作。本病的主要死因以呼吸肌與喉肌痙攣引起的發紺、窒息、感染、呼吸困難甚至呼吸衰竭多見，早期診斷、積極控制痙攣發作是治療新生兒破傷風的最重要環節。

既往有使用大劑量安定治療重癥新生兒破傷風的報道[3]。該患兒入院時給予安定0.3 mg/kg靜脈推注后痙攣無好轉，隨后加用苯巴比妥鈉15 mg/kg負荷量后抽搐稍緩解；予氣管插管呼吸機輔助呼吸、咪達唑侖持續鎮靜止驚，痙攣發作反復，于入院當晚每隔4～6 h加用苯巴比妥鈉后痙攣持續數分鐘便漸緩解；入院次日痙攣較前頻繁，伴血氧飽和度下降，擬機械通氣下應用丙泊酚控制痙攣，但家屬放棄治療要求出院。丙泊酚是一種新型、短效靜脈麻醉藥，起效快且蘇醒亦快，連續輸液泵維持的情況下血藥濃度穩定，能迅速達到臨床需要的鎮靜深度，且易于調節；停藥后患兒可迅速恢復，即使長時間應用患兒體內亦無明顯蓄積[4-5]，既往報道有使用丙泊酚治療重癥新生兒破傷風成功控制痙攣的案例[6]。

3 小結

新生兒破傷風的病死率較高，積極控制痙攣、預防感染、保證足夠熱量供應是治療此病的主要措施，而治療成敗的關鍵是控制痙攣發作。新生兒破傷風可以預防，積極推廣并嚴格執行新法接生技術、嚴格消毒，以及做好臍部護理是預防本病的最佳措施。