細胞溶解性陰道病的診療

張羽 蘭翀

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫院婦科

細胞溶解性陰道病(CytolyticVaginosis，CV)，又稱乳酸過度生長綜合征、Doderlein’s細胞溶解病，是指因陰道內乳酸桿菌過度增殖導致陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂，進而引起相應臨床癥狀(陰道乳白色干酪狀樣分泌物增多)的一種陰道疾病。本病濕片法檢查缺乏典型的病原體，革蘭染色見大量乳酸桿菌、溶解的鱗狀上皮細胞、破碎的細胞質碎片、完整的上皮細胞裸核，缺少念珠菌、線索細胞或白細胞。CV的臨床癥狀與念珠菌陰道炎相似，在臨床診斷和治療中經常被忽略或誤診，治療效果較差。為此，筆者對細胞溶解性陰道病的診治進行介紹。

1 流行病學

關于CV的發病率報道不一，目前認為非妊娠期女性CV的發病率一般＜10%，而妊娠期女性則＞20%。目前，本病的病因與發病機制尚不完全明確：臨床研究發現，由多種微生物構成的陰道微生態平衡系統遭到破壞時，如長期大量應用抗生素、酸性溶液陰道沖洗、頻繁性交等使乳酸桿菌過度生長繁殖，分解陰道上皮細胞，造成細胞溶解，都可導致CV；另外，陰道菌群的構成在青春期前、生育期、妊娠期、絕經后都會發生變化，不同月經周期也影響陰道微生態環境；本病易于在排卵期、黃體期前后、妊娠期發病，提示CV的發病可能與雌激素水平的周期性變化有關。

2 臨床表現

CV患者的癥狀、體征與外陰陰道假絲念珠菌病(VVC)類似，常見癥狀有外陰燒灼樣不適、外陰瘙癢、白帶增多、排尿困難和性交困難、性交痛，白帶性質為黏稠或稀薄的白色干酪樣，甚至有酸性侵蝕白膜。婦科檢查可見外陰大量酸性分泌物刺激后形成的漬痕，外陰正常或有彌漫性紅斑和水腫，陰道黏膜紅腫，小陰唇內側及陰道黏膜附有白色塊狀物，并可見白色干酪狀分泌物，陰道及外陰有大量酸性氣味的分泌物，多數情況下子宮及宮頸查體無異常。本病發作有明顯的周期性，于排卵期及黃體前期癥狀尤為明顯，這是因為高雌激素影響陰道上皮細胞，即在月經前黃體期加重，月經期癥狀消失。女性的雌孕激素水平變化表現在排卵前期雌激素水平升高；在排卵期角化細胞和桿菌數量增多，雌激素水平繼續升高，此時陰道上皮角化細胞數量增多，有大量桿菌；排卵后期，孕激素水平增高，雌激素水平開始降低，陰道上皮角化細胞和桿菌數量減少，至行經前期，雌孕激素水平均降低。

3 CV的診斷

患者除具有上述癥狀和體征外，白帶常規檢查缺乏典型的病原體，pH值3.5～4.5。①懸滴濕片法鏡下：清潔度大多數為Ⅰ度；上皮細胞(++～+++)；白細胞少許(±～+)；桿菌(+++～++++)；菌絲和孢子(-)；線索細胞(-)。②油鏡下：可見少量白細胞；大量桿菌、溶解的鱗狀上皮細胞、鱗狀上皮細胞碎片、完整的上皮細胞裸核；未見滴蟲、菌絲和孢子；乳酸桿菌覆蓋上皮細胞出現“假線索細胞”。③陰道分泌物培養結果：陰道菌群正常或大量乳酸桿菌生長，無假絲酵母菌生長，即可明確診斷為CV。

4 CV的鑒別診斷

4.1 霉菌性陰道炎 患者有外陰紅腫瘙癢、燒灼痛、性交痛，以及尿痛(特點為排尿時尿液刺激水腫的外陰及前庭導致疼痛)、陰道分泌物增多(特征為白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣)。在分泌物中找到白假絲酵母菌的芽孢及假菌絲即可確診。pH值測定具有重要鑒別意義，pH值＜4.5可能為單純假絲酵母菌感染。

4.2 細菌性陰道炎 出現下列4項臨床特征中至少3項可診斷，即線索細胞陽性、氨試驗陽性、陰道pH值＞4.5、陰道分泌物均質稀薄。

4.3 滴蟲性陰道炎 患者有外陰瘙癢、灼熱痛，陰道分泌物增多(稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味)，陰道黏膜有散在出血點，宮頸“草莓狀”，懸滴法鏡檢在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲即可確診。

5 CV的治療

CV的治療原則為，減少陰道乳酸桿菌的過度生長，提高陰道pH值(如碳酸氫鈉坐浴)，從而緩解患者的不適癥狀。碳酸氫鈉陰道沖洗或坐浴，2次/周，連續2周。沖洗液配制：將1～2湯勺(30～60 g)碳酸氫鈉溶解在1 000 mL溫水中。為防止引起陰道內的酸堿度失去平衡，第1周沖洗2～3次，然后每周沖洗1～2次，緩解由于酸性環境引起的外陰瘙癢等局部癥狀，以防止復發。但乳酸桿菌同時又是陰道的健康衛士，反復陰道沖洗并不能從根本上消除病因，又會成為導致CV反復發作的重要原因。國外學者認為，陰道沖洗可以引入病原體和增加患盆腔炎的危險性，故坐浴應推薦作為一線治療，坐浴15 min/次，2次/d；β-內酰胺酶抗生素治療CV有效，建議系統長期用藥，同時在健康宣教方面建議患者在發病期不要進食酸奶，避免用肥皂清洗生殖器區域，停止使用衛生棉條，直到癥狀消失至少6個月。對于反復復發的陰道炎患者，在預期出現癥狀前24～48 h即開始碳酸氫鈉沖洗或坐浴。月經可能充分提高陰道pH值，本病通常于月經期癥狀消失。在診療過程中可根據實驗室檢查結果，采取簡單低成本用藥即可有效治療本病。

6 CV與妊娠

妊娠期女性體內雌激素和孕激素水平升高，使糖原在陰道內沉積，乳酸的產量亦隨之增高。乳酸桿菌是陰道微生態系統的優勢菌，可產生有機酸及過氧化氫，從而抑制致病菌大量集中繁殖。妊娠女性陰道pH值明顯低于非妊娠女性。雌孕激素水平升高可以加速陰道上皮細胞脫落，促進糖原釋放及妊娠期陰道上皮黏膜細胞內糖原增加，糖原分解后乳酸含量增多，陰道內可利用的糖原增加，破壞了陰道內正常的生態環境，造成陰道鱗狀上皮細胞溶解甚至破裂，同時由于妊娠期免疫抑制的影響，陰道微生態環境和陰道微生物的構成均發生改變，因此妊娠期女性易發生各種陰道感染。

綜上所述，CV是一種病因尚不明確的陰道疾病，發病率低于VVC等，臨床中極易被忽略，導致誤診、誤治，對于長期陰道分泌物異常、實驗室真菌檢查反復陰性、經驗性治療VVC無效的患者，應考慮本病的可能。