宮腔內胎骨殘留的臨床分析

王真紅 安 健 謝 熙*

（福建省婦幼保健院，福建醫科大學附屬醫院，福建 福州 350001）

子宮內存在骨性結構是一種十分罕見的臨床現象，其病因主要有子宮內膜化生，異型增生，營養不良鈣化和胎骨殘留[1]。其中，既往中期妊娠流產鉗刮術后導致的胎骨殘留是最常見的病因，國內外偶有個案報道。宮腔內胎骨殘留常見的臨床表現包括繼發性不孕，月經過多，不規則子宮出血，慢性盆腔疼痛，陰道分泌物增多和陰道骨質碎片排出等，缺乏特異性[2-3]。即便利用B超、宮腔鏡檢查等輔助檢查能夠協助診斷，臨床上胎骨殘留仍常被誤診為其他疾病，難以及時準確診斷并進行臨床處理。基于此，本文對我院近年來收治的宮內胎骨殘留患者的臨床資料進行總結分析并復習相關文獻,探討其臨床特征及診療策略，以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年11月至2018年2月，福建省婦幼保健院收治并確診為宮內胎骨殘留患者,收集所有患者的既往病史、臨床表現、婦科檢查、超聲檢查、磁共振檢查、治療情況（手術方式）、組織病理結果和隨訪結果。

1.2 診治方法：根據臨床表現,有中期妊娠引產鉗刮術史,宮腔鏡下或全子宮切除標本見宮腔內有骨樣組織并經病理確診即可明確診斷。治療方式包括宮腔鏡下直視取出骨組織并刮出內膜組織送病理檢查或行全子宮切除術后標本送病理檢查。所有病例均住院觀察,術后使用抗生素預防感染。隨訪主要采用定期門診復查、電話隨訪相結合的方式，以手術時間為隨訪起始時間，隨訪截止時間為2019年9月。隨訪內容包括：臨床癥狀改善情況，婦科檢查，盆腔彩超或磁共振檢查等。

2 結果

2.1 胎骨殘留的臨床特征：其中4例典型患者平均年齡44.25歲，2例為絕經后女性，2例為育齡期女性。所有患者均有中期妊娠引產、鉗刮史。在臨床癥狀上，1例為陰道排液1次；1例為輕度慢性盆腔痛10余年，未重視及診治，于體檢時發現宮腔病變；2例為繼發不孕。彩超上，所有患者均提示宮腔內強回聲，其中2例據超聲聲像及病史即擬診胎骨殘留；1例初步考慮診斷子宮內膜息肉；1例考慮占位性病變，腫瘤待排除，其進一步行盆腔磁共振檢查提示子宮右側壁團塊影，考慮肌瘤伴脂肪變性，初步擬診宮腔病變性質待查：子宮黏膜下肌瘤？子宮內膜惡性病變？治療上，3例行宮腔鏡檢查+宮腔內容物取出術；1例行全子宮+雙附件切除術。所有患者均手術順利，未出現明顯并發癥。

2.2 術后隨訪：對其中4例典型患者術后隨訪至2019年9月，平均隨訪時間46.75個月，最長82個月。其中2例婦科檢查及彩超未見明顯異常，復查血清腫瘤標志物正常范圍；2例繼發不孕患者在術后均成功自然受孕并足月順娩。

3 討 論

在臨床上，宮腔內胎骨殘留病史長短不一，其診斷基于詳細的病史詢問，并結合彩超、子宮輸卵管造影及磁共振協診，最后通過宮腔鏡檢查方可明確診斷[4-9]。傳統的治療方法主要為刮宮或子宮切開甚至子宮切除，隨著宮腔鏡手術的開展，宮腔鏡直視下取出胎骨已成臨床治療的首選方法。

宮腔內胎骨殘留大多可無癥狀，國內外的病例報道中，此類患者多數因繼發不孕就診。其致不孕的可能機制是殘留宮腔的胎骨作為異物起到類似于宮內節育器的作用，并引起子宮內膜發生輕度慢性非細菌性炎性反應，阻礙受精卵著床而致使患者不孕。但這種改變往往是可逆的，患者常在取出胎骨后成功妊娠。本文中2例患者因繼發不孕就診，均有明確中期妊娠引產后清宮史，結合彩超聲像及病史，均在初步診斷時即考慮本病，給予宮腔鏡治療后均成功自然受孕并足月順娩。由于本病罕見，育齡期患者容易因診治延誤而錯過最佳生育年齡，因此對于多年不孕并有中期妊娠引產后清宮史的患者，應考慮到本病，及時診治。

宮內胎骨殘留也可表現為異常的陰道流血或排液。在絕經后女性中，宮腔內胎骨殘留可能因彩超及磁共振掃描結果不典型而被疑診或誤診為“子宮內膜癌”[2]。晚期本文中1例患者因絕經后異常陰道排液就診我院，初步診斷考慮宮腔病變性質待查：子宮黏膜下肌瘤？子宮內膜惡性病變？行全子宮+雙附件切除術，術后病理排除子宮內膜病變并確診為胎骨殘留。本例中全子宮+雙附件切除術是基于患者的年齡、臨床表現并充分知情同意后決定的，但考慮到本病并非惡性病變，且無潛在致子宮內膜惡性病變證據，子宮切除顯然是不必要或不合理的。因此，對本病充分認識，與子宮內膜惡變鑒別，從而避免不必要的全子宮切除術，這在臨床工作中值得重視。

此外，本病還是慢性盆腔痛的病因之一，國內外亦有相關個案報道[10-12]。其可能的機制是持續存在的宮內骨化物質可能導致子宮激惹和炎性反應，引起局部的前列腺素水平升高，從而造成慢性盆腔疼痛。本文中1例患者表現為輕微的慢性盆腔痛，癥狀持續時間達10余年，在宮腔鏡手術后慢性盆腔痛癥狀得到明顯改善。慢性盆腔痛雖非致死性疾病，但若癥狀綿延，久治不愈，則對患者工作、生活影響巨大。臨床上，對于有中期妊娠引產清宮史的慢性盆腔痛患者，及時排除或確診本病，去除病因，能夠有效減輕患者疼痛，提高患者生活質量。總而言之，宮腔內胎骨殘留作為一種罕見疾病，其診斷存在一定難度。其繼發于中期妊娠引產清宮術后的患者，彩超、磁共振等影像學檢查有很高的診斷價值，且具備方便、無創傷等特點。治療方面，宮腔鏡直視下殘留胎骨取出是簡單、有效的治療手段。臨床工作中，本病臨床表現不典型，主要應與子宮內膜病變相鑒別，同時，需要在診治不孕癥及慢性盆腔痛患者時考慮到本病。在明確診斷并去除病因后，多數患者能有良好的臨床預后。