腦膿腫的CT和MR影像淺析

朱立欣

（海城市中心醫院，遼寧 海城 114200）

顱內感染的發病率和病死率較高，按照感染部位可以分為腦膜炎、腦炎、室管膜炎。又可以分為先天性和后天性。腦膿腫是腦炎的特殊階段，需要及早的診斷和治療。引起腦膿腫的病原體主要有細菌、真菌、寄生蟲等。腦膿腫常見病因有鄰近臟器器官及遠隔部位的感染、頭部外傷、血源性、醫源性及隱源性等[1]。近年來腦膿腫的患者明顯減少，而且隨著抗生素的普及和不合理使用，導致腦膿腫患者的臨床表現不典型，也導致患者的影像學正常也不具有典型性[2]。本文收集本院于2013年～2017年診治的13例腦膿腫患者，均行CT及MR檢查，總結影像學特征以提高對腦膿腫的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年～2017年在本院診治的13例患者，其中男性患者8例，女性患者5例，年齡在9～51歲，平均25.2周歲。全部患者行CT和MR檢查。臨床表現8例早期患者有發熱、寒戰、全身乏力、肌肉酸疼等感染癥狀，其中3伴有其他部位化膿性感染病灶。5例患者上述癥狀不明顯，以顱內壓增高和局灶性體征為主，表現為頭痛、惡性、嘔吐、視神經乳頭水腫、2例患者出現精神意識障礙、感覺運動障礙。實驗室檢查白細胞增高，以中性粒細胞為主。

1.2 檢查方法：CT掃描采用SIEMENS雙源CT（SOMATOM Definition Flash）。掃描參數：管電壓120 kV，管電流380 mAs，層厚7.0 mm，掃描范圍從聽眥線至顱頂。MR采用GE MEDICAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC（1.5T）和8通道線圈，協助患者取仰臥位，掃描范圍包括全腦，層厚/層間距=6.0thk/1.0sp。增強檢查時使用高壓注射器（MRDRAD）靜脈團注Gd-DTPA0.1mmol/kg。

2 結果

2.1 CT表現：13例患者行CT檢查，8例患者表現為腦實質內邊緣模糊不清的不規則形低密度灶，有輕度的占位效應，2例患者病灶內密度不均，增強后可見斑點狀強化改變。5例患者可見類圓形的低密度膿腔，膿腫壁的CT值與腦組織接近，占位效應明顯。其中2例患者膿腫壁均勻完整、內緣光滑、較薄，余3例患者膿腫壁略厚而且不均勻，邊緣模糊不清，1例患者可見小的壁結節影。增強后可見膿腫壁強化明顯，壁完整、厚度均勻一致，壁結節同時強化，灶周水腫帶亦無強化。

2.2 MR表現：13例患者均做MR及增強檢查。8例患者可見病變呈長T1長T2異常信號影，未見包膜及膿腔形成，其中3例患者病變區內膿液信號呈不均勻T1等信號影，占位效應較輕。其余5例患者見膿腫壁形成，膿腔和水腫帶表現為長T1長T2信號影，膿腫壁為T1等信號、T2等或低信號的環形信號。增強后膿腫壁顯著環形強化，表現為均勻完整的薄壁，膿腔無強化。延遲掃描，可見膿腫壁強化厚度增加，壁結節強化程度與膿腫壁強化一致。膿腫中央DWI受限高信號，ADC值較低。

3 討 論

腦膿腫是腦實的局灶性感染，其中85%以上由細菌感染引起，國內主要是鏈球菌和葡萄球菌感染。一半的患者通過鄰近組織的擴散進入腦內，主要位于顳骨及鄰近鼻竇處。血源性感染約占1/3以上，好發于皮層或皮髓質交界處。發病年齡以兒童和青壯年，男性多于女性[3]。臨床癥狀和影像表現與膿腫的部位、大小、致病菌的毒力和機體易感狀況有關。根據病原體入侵的時間，將腦膿腫分為早期腦炎期、晚期腦炎期，早期包膜期和晚期包膜期4個階段[4]。影像學分期與病理學分期稍有區別，分為3期即腦炎期、化膿期及包膜形成期。腦炎期主要發生在白質區，因為腦白質血運較少、抵抗力較弱。表現為幕上腦白質區的水腫，伴有微小出血灶和軟化灶。CT典型特征為稍低或低密度灶并且病灶周圍邊緣模糊不清[5-6]。增強后無強化改變，伴有輕度占位效應。MR表現為病變范圍較小，呈不規則形等、長T1長T2信號影，T2Flair高信號，灶周見長T1、T2水腫帶，經常有輕到中度的占位現象，增強掃描病灶早期強化不明顯，隨著炎癥的進一步發展可見病灶斑片狀、環形強化，腦表膿腫鄰近腦組織腦回樣強化是因為周圍血管炎性擴張引起的，晚期腦炎期灶周水腫達到高峰。由于此時包膜沒有形成，影像表現和腦梗死、高級別膠質瘤、轉移瘤、脫髓鞘假瘤有相似之處。化膿期和包膜形成期是指病灶內感染組織壞死液化，逐漸形成膿腔，周圍炎性肉芽組織及膠質增生。早期包膜出現在感染10～13 d，患者病灶部位壞死大面積擴散，新生血管及纖維母細胞大面積出現[7]。周圍水腫及占位是最明顯時期。包膜的形成與機體抵抗力和細菌毒力有關。晚期包膜病灶感染部位新生血管、纖維母細胞及炎性細胞減少，但膠原纖維及纖維細胞使得其內壁變得更加光滑[8]。此時膿腫開始縮小，水腫及占位相應減輕。典型的包膜期腦膿腫組織學上分為5個帶：①中心壞死帶；②含巨噬細胞和纖維細胞的炎性增生帶；③膠原包膜帶；④新生血管和成纖維細胞炎性增生帶；⑤反應性星形膠質細胞增生及腦水腫帶[9]。膿腫內部常見為干酪樣壞死組織，包含細菌、炎性細胞，大分子蛋白等，由于膿腫的內部張力較大，膿腫壁薄弱位置易破潰，膿液向外溢出形成多房膿腫。CT可以顯示位于病灶中心的低密度膿腔，膿腔內偶見液氣平面或液液平面。膿腔與水腫帶之間見等密度膿腫壁，壁厚度3～6 mm，厚度均勻，完整。此時病灶周圍的水腫較之前減輕。增強掃面，膿腔內壞死組織無強化，膿腫壁顯示不同級別強化[10]。MR可見不規則形長T1、長T2信號影，其中環狀等或低信號影。膿腫包膜在T1WI顯示不清，在T2WI為一光滑的、薄壁的低信號“暗帶”，為膿腫包膜的特征性表現[11]。其病理基礎是包膜內活動性巨噬細胞大量堆積。注射對比劑后見膿腫壁明顯均勻環狀強化，壁薄、厚度均勻，外緣模糊不清，靠近腦室一側的膿腫壁較薄，與少血供有關。外側可見云絮狀強化區，經過治療后可以縮小。延遲強化的膿腫壁厚度增加，表明血腦屏障被破壞。由于膿腔壞死組織為包含蛋白質、炎性細胞等黏稠物質，導致水分子的擴散運動受限，膿腫腔呈長T1長T2，DWI呈受限高信號，表觀彌散系數（ADC）值低，ADC 圖呈低信號。腦腫瘤壞死囊變區在DWI上呈低信號，ADC值增高，ADC 圖呈高信號[12-13]，MRS乳酸峰增高。腦膿腫鄰近的腦膜異常強化，長度大于3 cm提示腦膜異常強化。部分小膿腫可見結節狀強化，強化結節是膿腫壁肉芽組織或未壞死成分中有豐富的毛細血管和擴張增生的小血管。多房性膿腫可見花環狀強化。此期的影像需要與轉移瘤、高級別膠質瘤，淋巴瘤、腦膜瘤、腦包蟲病、相鑒別。

綜上所述，CT和MR對診斷腦膿腫有重要的意義，能夠精準的確定病灶部位及大小，為臨床的分期及治療提供重要的依據。