慢性阻塞性肺疾病患者縮唇-腹式呼吸訓練依從性的質性研究

吳麗美 陳 花

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種具有氣流受限不完全可逆、呈進行性進展的常見呼吸道慢性疾病，無論在發達國家還是發展中國家患病率和病死率都有增加的趨勢，為十大死亡病因之一[1]。世界衛生組織（WHO）報道2000年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病死率在全球范圍內位居第4位[2]；預計到2020年，COPD將成為全球第三大死亡原因，第五大致殘原因，并將位居世界疾病經濟負擔的第5位[3]。依從性是指一個人的行為與治療和健康指導保持一致程度，包括遵醫囑服藥、運動、改變不良生活方式等，對臨床治療效果及患者康復影響很大[4]。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的依從性普遍不高[5]。本研究運用質性研究的方法探討影響COPD患者進行縮唇-腹式呼吸訓練依從性的因素，為制定改善依從性的策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用立意取樣法選取2017年1月至2018年3月底住院治療的患者12例。

1.1.1 納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標準[1]；②非首次住院，非急性期；③正常理解力能夠清晰表達內心真實感受；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①有精神病史；②有嚴重視聽障礙或語言表達障礙；③有其他嚴重的并發癥。

1.1.3 訪談對象中男11例，女1例；年齡65～78歲，均退休；文化程度小學3例，中學8例，大專及以上1例；喪偶2例；子女在外地2例，和子女分開住2例。

1.2 研究方法：采用質性研究中的現象學研究方法[6]，以深入訪談的形式收集資料。主要研究工具是半結構式訪談提綱，訪談前進行文獻回顧，初步擬定訪談提綱，并在訪談過程對提綱進不斷完善。每例受訪者訪談1～3次，每次30～50min。征得受訪者同意對訪談過程全程錄音，研究者傾聽并記錄訪談內容，同時觀察并記錄訪談對象的表情、動作、語句停頓、語調、困惑、相應解釋等。訪談內容包括:①您對自己疾病的了解有多少?②對于縮唇-腹式呼吸鍛煉有什么樣的認識和想法?③您在鍛煉時感到哪些困難和障礙?④您的家庭對您進行呼吸訓練的影響?⑤訓練過程給您帶來哪些好處？⑥醫師、護士對您訓練的影響？⑦您所在社區對您進行呼吸訓練的影響？所得訪談錄音及相關文字材料分類保管，保持其完整性。

1.3 資料整理與分析：按現象學研究的Colaizzi方法整理分析資料[7]。反復聆聽錄音，將錄音內容逐字記錄，整理成文本，并參照現場記錄的筆記，對資料采用反復閱讀、分析、反思、編碼、分類，形成主題。

1.4 知情同意原則：訪談前向患者解釋本研究目的，遵循知情同意和保密原則，本研究經過醫院倫理委員會的審核同意。

2 結果

2.1 個人因素

2.1.1 認知不足：患者普遍對自身疾病的認知不夠，對疾病疾病的病因、影響因素、康復訓練的方法等知識掌握較差。012：“反正就是容易喘，都這么喘了，還能練嗎？”007：“也不知道自己怎么就得這個病，呼吸鍛煉，我不是很清楚，護士讓做就蠻做。”

2.1.2 生理影響：患者普遍年齡較大，記憶力和理解力下降，且因疾病容易疲憊，體力差。001：“她們和我說的那個呼吸鍛煉，我老記不清，不記得做。”003：“我現在記性很差，人又累，真的不想去練。”007（笑）：“醫師護士教了就做一下，做這個訓練挺辛苦啊。”

2.1.3 心理因素：患病日久，心理比較消極，呼吸訓練不能立竿見影，需要長期堅持，且過程辛苦，患者常常在心理上選擇放棄。003：“這個縮唇什么的練著又辛苦，練了幾天也沒看到有什么效果，反正都這樣了，也不想練。”006：“我們在醫院住了好幾次，掛瓶、吃藥也才好一些，練這個估計也沒什么用。”005：“難受的時候吧，想著得好好鍛煉，好點了，人又懶了，不想練。”008：“這個練著又累又沒意思，一直重復。”011：“訓練了一段時間有好轉，所以會再堅持。”

2.2 家庭、社會因素：家人的支持和監督，社區等環境對患者能否進行呼吸訓練有影響。010（嘆氣）：“我老伴不在了，一個人也無所謂了。”004：“孩子們都比較關心我，老伴都幫我安排好，醫師護士說這個訓練好，我就練，她們也會看我有沒有練。”011（笑）：“我老伴天天都看著，我是想偷懶，不行。”006：“我們也沒和孩子們住一起，她們也忙，我們那邊社區也沒人教這個。”001：“我們小區里的老人會交流，有幾個也是這個病的就一起做鍛煉。”

2.3 文化程度：文化程度在一定程度上影響了康復知識的理解和接受能力，從而影響康復訓練的實施。001：“醫師護士說了，我就重視起來，我也會上網看看視頻，學習如何鍛煉。”006：“我也沒什么文化，不太懂，只有在醫院醫師護士教一下做一下，回家后很快忘了。”

2.4 醫務人員因素

2.4.1 健康宣教：醫務人員對患者做的關于疾病和康復知識的宣教對患者進行縮唇-腹式呼吸影響。005：“醫師護士和我講的關于康復的訓練很重要，被說了幾次，知道這個很重要，就試著去練習，如果不清楚肯定不會去做的。”011：“醫師護士和我們說了這個鍛煉，以及鍛煉的好處，我自己和家里人聽了后就跟著做，家人比我更積極，醫師護士肯定是對的。”

2.4.2 良好的醫患關系：患者對醫務人員的態度，對是否進行和堅持訓練有影響。004：“這里的醫師護士都很好，他們說了要練，我就練。”011：“醫師護士們很有耐心，尤其護士和我講了好多遍，那不做就覺得不好。”

2.4.3 隨訪和反饋：定期隨訪讓患者感受到被關心和重視，訓練效果的反饋，讓患者對訓練的效果有信心。007：“他們老是問我今天練了沒有啊？感覺怎么樣啊？要堅持啊。那我也就要做一下。”011：“做了一段時間，他們給做了個什么肺通氣還是什么的檢查，發現有好轉，所以我自己和家人就覺得還是要做訓練。”

3 討 論

3.1 患者由于病情遷延不愈，反復住院，自理能力下降，年紀較大，理解力下降，同時受教育程度及生活環境的不同對健康知識掌握程度不同，對縮唇-腹式呼吸訓練的重視程度不夠，效果也不能立竿見影，患者常常難以堅持。只有通過多形式、多途徑讓患者掌握正確的呼吸功能鍛煉方法，才能達到最佳的鍛煉效果[8]。消除患者消極心理，樹立康復的信念，以積極心態對待疾病和康復訓練。尤其對文化程度較低的患者，更要多做溝通，使患者對疾病有正確的認識，對呼吸訓練認可，改變可有可無的心態，增強患者進行訓練的意愿。

3.2 家人、社會的支持是患者能否進行和堅持呼吸訓練的重要影響因素，家庭成員作為患者最親近的人和最主要的社會關系，他們的態度和支持對患者的依從性具有重要影響[9]。居家督導進行的呼吸康復訓練可明顯降低COPD 患者呼吸困難程度[10]。有家人支持和監督的患者普遍訓練的依從性較好，喪偶和獨居的老人依從性低。鼓勵家庭支持，完善社區基礎醫療機構功能，為患者提供訓練的幫助對患者給與指導。

3.3 醫護人員是患者了解疾病相關信息最主要、最直接的途徑，發揮醫護人員的主導作用，形成規范管理，可提高COPD患者訓練的依從性[9]。根據患者情況進行健康宣教，利用多元化的宣教手段如視頻、PPT、圖冊、講座等形式進行。根據個體情況，采取有效的護理措施提高患者呼吸功能認知情況和院外呼吸鍛煉依從性，讓患者養成主動鍛煉習慣，促進肺康復[11]。建立良好的護患關系，提高信任度，給患者心理上的關心和支持。有研究指出縮唇腹式呼吸訓練可減少COPD復發，阻止或延緩疾病進展，提高生活質量[12]。建立有效的隨訪機制，對患者進行隨訪和鼓勵，讓患者有持續被關注和重視的感受，調動其鍛煉積極性。經過一段時間訓練后，對訓練結果做反饋，增強堅持訓練的信心。

4 結 論

COPD患者受疾病影響生活質量大大下降，反復住院，醫療費用高，給個人、家庭、社會均帶來影響。縮唇腹式呼吸可有效地提高患者的呼吸功能[13]。呼吸訓練對慢性阻塞性肺疾病患者自我護理行為及生活質量有積極的影響[14]。醫務人員發揮主導作用，與患者建立良好的護患關系，充分使用醫院資源實施各類訓練指導，借助多媒體，提高宣教頻率，醫護結合等方式提高患者對疾病知識的掌握，對縮唇-腹式呼吸訓練有正確認知。提高訓練的趣味性，研究指出呼吸訓練結合其他方式能有效改善患者的肺功能[15]。為我們改進呼吸訓練模式提供參考。利用現代化方式比如手機打卡軟件，日志、群組等方式進行隨訪，讓患者感受到被關心和重視。家庭參與到訓練中，借助社會資源，提高患者訓練依從性。消除消極心理，延緩收效時間，及時反饋訓練的效果，用相關數據的改善情況給患者直接的反饋，樹立康復信心。