小兒手足口病合并病毒性腦炎95例診治分析

李仙花 陳海生 張錦鳴

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院兒科，福建 龍巖 364000）

自從2007年后，小兒手足口病疫情多次全國爆發，本病大多數預后良好，少部分患者可進展為重癥而引起死亡。本文回顧性分析95例手足口病合并病毒性腦炎的小兒的臨床特征，以期早期識別診斷并及時治療，以而改善該病的預后。2017年3～7月，福建省龍巖市流行手足口病，多見于年幼兒。龍巖市第一醫院觀察病房此階段收住院小兒手足口病患兒223例，其中并發病毒性腦炎95例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：95例患兒中，男63例，女32例；最大年齡為9歲，最小者為8個月；其中8個月～1歲15例，2～3歲51例，4～7歲26例，8～10歲3例。

1.2 診斷標準：所有病例都符合第7版《諸福棠實用兒科學》關于腸道病毒導致的傳染病的診斷標準[1]。所有手足口病患兒如果出現下列表現之一者，臨床上就能夠診斷為重癥手足口?。孩俪掷m性高溫不退；②精神差，萎靡不振、頭痛、嗜睡、嘔吐、容易驚跳、譫妄、四肢抖動、共濟失調，肌陣攣，眼球震顫，眼球活動障礙、肌無力或急性弛緩性麻痹及驚厥，體格檢查腦膜刺激征陽性、腱反射減弱或消失；③呼吸異常，次數加快，安靜狀態下呼吸頻率超過30～40次/分；或明顯減慢；④心率增快（＞160次/分），皮膚發花，有冷汗、四肢末梢循環不良；⑤血壓升高；⑥血液分析提示白細胞計數顯著性升高（＞15×109/L）或顯著降低（＜2×109/L）；⑦血糖升高，血糖＞8.3 mmol/L。

1.3 臨床表現

1.3.1 皮疹：所有病例存在皮疹，手部都有皮疹95例（100%），在手掌、手指屈側多見，其次在腳掌和腳趾屈側容易見。口腔黏膜見紅色丘疹及小潰瘍皮疹為特征85例（89.5%），常見于硬腭、軟腭、舌尖及頰黏膜上，其他部位出現的皮疹：臀部81例（84.2%），常見紅色丘疹，面頰部2例（2.1%），表現為數個散在紅色丘疹。

1.3.2 發熱：所有病例都有發熱，熱型表現不規則，發熱常開始于皮疹出現前1～3 d，6例（6.3%）體溫在37.3～38.5 ℃，88例（92.6%）體溫＞38.5 ℃。

1.3.3 神經系統的癥狀和體征：出現肢體抖動73例，精神萎靡46例，嘔吐30例，頭痛26例，嗜睡19例、煩躁不安8例、意識不清3例，驚厥及昏迷2例。神經系統陽性體征60例（63.1%）。

1.4 輔助檢查：血液分析WBC正常41例（45.3%），54例（56.8%）大于10×109/L，2例高達20×109/L，中性為主；CK檢查，73例（76.8%）正常，22例（23.2%）存在不同程度升高現象；腰穿檢查，腦脊液呈無色透明，87例（91.6%）腦脊液壓力有升高，腦脊液常規有異常68例（71.6%）。細胞分類，49例（51.6%）以單核為主，19例（18.9%）以多核為主，51例（53.7%）血糖增高。95例全部顱腦CT檢查，都無異常發現。所有病例行腦電圖（EEG）檢查，79例（83.2%）有異常改變者，其中重度異常改變6例（6.3%），輕、中度異常改變73例（76.8%）。

1.5 小兒病毒性腦炎診斷標準：小兒病毒性腦炎診斷標準符合第1版《小兒內科學》[2]。

1.6 治療方法：全部小兒采取綜合治療。根據小兒臨床病情使用20%甘露醇、呋塞米等降顱壓、減輕腦水腫；必要時采用苯巴比妥鎮靜。早期應用利巴韋林10～15 mg/（kg·d）靜滴，使用10～14 d。在使用抗病毒藥物的基礎上，和用地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），連用5～7 d；部分危重癥病采取甲基潑尼松龍1～2 mg/（kg·d）每日3次，用3～5 d，同時在聯合靜脈丙種球蛋白400 mg/（kg·d）靜滴，使用3～5 d。同時合并消化道出血者予奧美拉唑等對癥治療，合并肺部感染者及予頭孢噻肟鈉等抗感染治療。

1.7 轉歸：90例小兒經過規范化治療后全部符合臨床治愈標準，體溫正常，皮疹完全消退，血象漸恢復正常范圍，沒有存在神經系統癥狀及體征，臨床完全治愈出院。80例復查腦脊液，細胞數恢復正常后，病情完全治愈出院。5例復查腦脊液結果不正常，10例拒絕腦脊液復查，臨床表現及體征完全消失，療程不夠，臨床明顯好轉，出院時未發現存在明顯的后遺癥，要求自動出院，給予辦理。

2 討 論

手足口病是小兒常見傳染病，世界各個地方都有流行報道。存在時間聚集性，本組病例流行高峰發生在3～7月，可能與腸道病毒在溫暖濕熱氣候環境，生存和傳播能力較強有關系?？谇火つひ姷綕冃园捳?，四肢末端呈現水皰樣皮疹，為特征性改變，1周左右治愈。柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型及B組1～3、5型是主要病毒的血清型，還有?？刹《镜牟糠盅逍图澳c道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，最常見是CV-A16和EV-A71，重癥及死亡病例大多數是由EV-A71感染導致[3]。大規模小兒手足口病暴發很少；EV71型腸病毒感染的相對比較危重，除了引起HFMD以外，引起嚴重并發癥的明顯比較多，最常見表現腦損害，無菌性腦膜炎，腦干腦炎，脊髓灰質炎樣麻痹以及格林-巴利綜合征等，其次為心肌炎或呼吸道感染等。5歲以下兒童多見，最多見的是1歲以下小兒。

腸道病毒71型是小兒重癥手足口病主要病原體，存在嗜神經性，病程2～5 d，可透過血液，侵犯中樞神經神經系統，引起神經系統并發癥，腦炎或腦干腦炎最常見，致死性較高的是神經源性肺水腫。其他多見的是呼吸系統并發癥，支氣管炎、支氣管肺炎、上呼吸道感染、急性肺水腫等；心肌損害引起的心率失常，多見的有竇性心動過速和心律不齊。由此觀之，早期呈現四肢輕微抖動，高熱，嘔吐以及精神差現象，通常提示可能合并腦炎。四肢抖動，73例（76.8%），提示最可能合并腦炎，臨床上要引起高度重視，盡早動員家屬行腦脊液檢查以明確診斷。本組病例輔助檢查，血液分析提示，白細胞升高54例（56.8%）。51例（53.7%）血糖增高，腦脊液檢查，常規有異常68例（71.6%），87例（91.6%）腦脊液壓力有升高。而糖、氯化物及蛋白都正常。其中白細胞和血糖增高，對早期提示腦炎可能有一定意義。因此，對于白細胞以及血糖增高現象者，臨床上要引起足夠重視，若出現臨床癥狀，盡早動員家屬腦脊液檢查以明確診斷。本組病例發現心肌酶譜升高：CK檢查，73例（76.8%）正常，22例（23.2%）存在不同程度升高現象。沒有1例診斷心肌炎，提示二期手足口病患兒，心肌無明顯損傷。

今年在龍巖市流行的手足口病，主要的危重癥是并發病毒性腦炎，與以前幼托機構手足口病流行時不同，很少出現并發癥，大部分預后良好。通過對95例小兒手足口病并發病毒性腦炎進行臨床資料回顧性分析，發現男性比例較高，可能與男兒童活潑好動，活動范圍比較大，容易感染有關。斑丘疹、皰疹出現在手、足、口腔和臀等部位是典型性的表現，無痛、無癢、不結痂為特征表現。一部分小兒病情發展快，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎在很短時間出現等，特別是神經源性肺水腫并發癥的出現，病死率極高。神經源性的肺水腫是由于中樞神經系統損傷產生短期顱內壓增高導致的急性肺水腫。具有發病急、病情危重、治療困難以及高病死率特點。比較輕者臨床表現為煩躁不安、心率增加、胸悶不適，在雙肺能夠聞及細濕啰音等；病情嚴重者臨床表現為呼吸困難、發紺，以及白色甚至血性泡沫痰大量出現，常進展到急性呼吸窘迫綜合征，充血性肺不張以及呼吸衰竭等表現。小兒手足口病引起的腦損害，通過早期治療，絕大多數愈后良好。龍巖市其他定點醫院死亡2例，主要原因是進院時已經肺出血，錯過了最佳搶救的時機，治療太遲有關。由此觀之，早期發現，早期治療是提高治愈率，防止死亡病例的關鍵措施。

由于對小兒手足口病還沒有特效的抗病毒藥物，對癥和支持是仍然是目前主要的治療措施。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。危重癥病例，盡可能早期使用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療以及靜脈丙種球蛋白。神經源性肺水腫病例，同時應配合吸氧，氣管插管，應用呼吸機進行機械通氣治療，注意控制高血糖，營養心肌，保護心臟。

手足口病是腸道病毒感染引起，EV71和CA16的疫苗目前效果不太確定。在流行期間，幼兒園和托兒所常見集體感染現象，同時家庭聚集現象也常常發生。由于傳染性強，相當病例為隱性感染，具有多種傳播途徑以及傳播快特點，短時間容易引起較大范圍的流行，疫情也不易控制，可見早期的診治及治療，是控制小兒手足口病傳播流行的關鍵措施。ELISA檢測血清EV71-IgM，可早期診斷小兒是否感染重癥手足口病，具有重要的臨床價值，值得推廣[4]。由于小兒感染手足口病，可引起嚴重的神經系統并發癥，臨床醫師必須引起足夠重視。