急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞26例診斷和治療分析

于國鋒 付維利 車秀媛

（大連市友誼醫(yī)院肝膽外科，遼寧 大連 116100）

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞多因體循環(huán)栓子進(jìn)入并堵塞腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)致相應(yīng)腸壁缺血壞死而引起，是一種少見的外科急腹癥。隨著患者老齡化進(jìn)程加快，發(fā)病率正逐年增加，該病多數(shù)起病急驟、隱匿，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，早期臨床癥狀重而不典型，常常因?qū)膊≌J(rèn)識缺乏經(jīng)驗(yàn)，延誤治療時(shí)機(jī)，誤診率及病死率較高，因誤診中多己發(fā)生廣泛腸缺血壞死，全身中毒癥狀明顯，治療棘手，診斷困難。早期確診及治療時(shí)機(jī)的把握，是該疾病病情進(jìn)展的關(guān)鍵。現(xiàn)將大連市友誼醫(yī)院2012年1月至2018年1月診治的26例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院就診的26例腸系膜動(dòng)脈栓塞患者，男16例，女10例，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病年齡52～86歲，平均年齡69歲，多數(shù)患者以劇烈腹痛為癥狀收入院，術(shù)前經(jīng)腸系膜血管造影CTA確診18例，其中腸系膜動(dòng)脈栓塞13例，靜脈血栓形成5例，因癥狀不典型誤診3例，死亡2例，病程6～72 h，患者多數(shù)以高齡及心臟基礎(chǔ)疾病多為主，其中高血壓合并糖尿病5例，心房顫動(dòng)病史7例，冠心病病史3例，風(fēng)濕性心臟病1例，下肢動(dòng)脈栓塞6例（單側(cè)4例，雙側(cè)2例，1例同時(shí)合并下肢閉塞性動(dòng)脈硬化），心臟瓣膜疾病3例，既往腦梗死1例。

1.2 癥狀及體征：表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，程度較重，呈持續(xù)性絞痛，早期表現(xiàn)為頻繁惡心，嘔吐，嘔吐物為大量咖啡樣物，嘔吐后癥狀未見緩解，伴隨持續(xù)腹脹，難以忍受，腸道刺激癥狀明顯，伴隨腹瀉及少許血便。患者就診時(shí)，大多數(shù)癥狀與體征不相符，腹痛劇烈持續(xù)，而查體腹部體征輕微，全腹散在壓痛，病程短的患者，無明顯反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征，隨著病情進(jìn)展，較快出現(xiàn)腹膜炎體征且腹脹較重，聽診腸鳴音由亢進(jìn)逐漸變?nèi)?，隨后出現(xiàn)停止排氣，排便等癥狀，詳細(xì)詢問病史，患者既往多合并器質(zhì)心血管阻塞病史（冠心病、心房顫動(dòng)，心臟瓣膜病及雙下肢動(dòng)脈閉塞等）。

1.3 輔助檢查：所有患者腹腔感染明顯，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均有不同程度升高，血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。高齡患者血常規(guī)與疾病嚴(yán)重程度反應(yīng)不相關(guān)，血淀粉酶及脂肪酶均有升高，與腹腔感染應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，患者凝血異常，處于高凝狀態(tài)，D-二聚體均有升高，作為腸系膜動(dòng)脈栓塞較為敏感指標(biāo)，臨床上應(yīng)加以重視。腹部立位X線片，小腸及結(jié)腸均有不同程度擴(kuò)張及氣液平，病程較長，病情進(jìn)展快的患者腹腔積液明顯，多集中在盆腔，如腹脹不明顯，不是腹腔穿刺禁忌證，建議及早行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)，明確腹腔積液性狀，如抽得暗紅色混濁液，對診斷幫助較大。腹部超聲受腹腔脹氣及積液影響，診斷有一定難度。目前認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈造影CTA是診斷該疾病最有效的影像學(xué)辦法。

1.4 診斷及治療：患者就診時(shí)初步診斷腸系膜動(dòng)脈栓塞18例，均行腹部CTA確診，另8例誤診為其他急腹癥，其中“急性腸梗阻2例”，“急性闌尾炎1例”，“急性胰腺炎2例”，“急性消化道穿孔2例”，診斷不明腹痛1例?；颊卟〕虝r(shí)間長短，就診時(shí)間是否及時(shí)，病情進(jìn)展快慢，手術(shù)時(shí)機(jī)把握，都決定患者手術(shù)方式及遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)前明確診斷，術(shù)中行腸系膜動(dòng)脈切開取栓術(shù)20例，術(shù)中探查腸系膜根部，明確小腸及結(jié)腸壞死程度及范圍，其中病程短，未造成腸管壞死8例，單純?nèi)∷ǎ∧c壞死12例，行腸管及腸系膜切除、腸吻合術(shù)，其中3例腸管廣泛壞死，術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。

2 結(jié)果

本組20例患者行腸系膜動(dòng)脈栓塞取栓，其中8例患者起病時(shí)間短，就診未延誤，術(shù)中行腸系膜動(dòng)脈取栓術(shù)后，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)良好，術(shù)中判斷腸管血運(yùn)，通過腸系膜1%普魯卡因封閉，缺血腸管色澤明顯好轉(zhuǎn)，未做腸切除。另12例患者均有不同程度腸管壞死，術(shù)中見腸管壞死最短10 cm，腸管黏膜脫落，腸管發(fā)黑，無血運(yùn)及蠕動(dòng)，最長達(dá)4 m，剩余小腸不足1 m，3例術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征，術(shù)后長期腸外營養(yǎng)及要素飲食，術(shù)后1例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，另2例死于短腸綜合征等并發(fā)癥（感染性休克及多臟器衰竭）。其余6例，癥狀較輕，無腹膜炎體征，感染局限，配合抗凝及溶栓保守治療，治療效果良好。

3 討 論

腸系膜動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈突然被栓子完全堵塞所致的疾病，導(dǎo)致腸管急性血液循環(huán)障礙的疾病，從而影響腸管的營養(yǎng)和代謝。本病發(fā)病男性較女性多見，年齡多為50～70歲，隨著老齡化的進(jìn)展，臨床發(fā)生率正逐年提高，臨床表現(xiàn)各有差別，早期臨床癥狀不典型，起病急，病情進(jìn)展快，癥狀與體征不符，導(dǎo)致誤診率偏高，診斷困難，若治療時(shí)機(jī)延誤，診斷不確切，后果嚴(yán)重，甚至短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡。臨床診治手段的提高以及選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影技術(shù)CTA臨床的應(yīng)用，是目前診斷本病的可靠手段[1]，可以明確病變的性質(zhì)、范圍、流出道情況，為治療方法的選擇提供可靠的依據(jù)，對該疾病的診斷率及治療較前有所提升。腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者就診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史、癥狀與體征。早期癥狀與體征缺乏特異性提示該疾病的發(fā)生。并與一些高危人群有關(guān)，常合并心房顫動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化、雙下肢動(dòng)脈栓塞，心臟瓣膜疾病，高血壓的患者。

由于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈呈銳角相交，越過十二指腸水平部的前面進(jìn)入腸系膜根部，且分出較早，管腔較粗，腹主動(dòng)脈血流中的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而形成栓塞，故腸系膜上動(dòng)脈栓塞較腸系膜下動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)多，栓子一旦堵塞動(dòng)脈入口處，且無側(cè)支循環(huán)提供血供時(shí)，可引起Treitz韌帶以下全部小腸及右半結(jié)腸的缺血壞死，腸管壞死后，受累腸管發(fā)生急性缺血，小腸耐受缺血缺氧的時(shí)間為6 h[2]，若超過6 h小腸受代謝產(chǎn)物堆積、腸黏膜屏障破壞、腸道內(nèi)細(xì)菌移位、缺血再灌注損傷等因素影響[3]，腸黏膜不易耐受缺血而壞死脫落，繼而腸壁血液瘀滯、充血、水腫、血漿滲至腸壁，大量血性液體滲出腸腔和腹腔，循環(huán)血容量銳減，腸管缺血，缺氧后的代謝產(chǎn)物和腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素被吸收，造成低血容量，感染中毒性休克，病情急轉(zhuǎn)直下。

臨床上，腸系膜上動(dòng)脈急性栓塞（SAME）的臨床表現(xiàn)無論是栓塞或血栓形成，患者的臨床特征基本一致。大多數(shù)患者突然發(fā)生持續(xù)性劇烈腹痛，程度較重，伴有頻繁惡心，嘔吐，腹脹明顯，有腹瀉，起初早期癥狀及腹部體征不典型，缺乏臨床特征，極易誤診及延誤治療時(shí)機(jī)。若出現(xiàn)劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病、胃腸道排空異常，即可診斷為Bergan三聯(lián)征。晚期可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，嘔吐暗紅色血性液或出現(xiàn)血便，全身癥狀有發(fā)熱，脈搏細(xì)速，血壓下降，皮膚濕冷，呼吸困難，感染中毒性休克癥狀明顯。通?；?yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高，一定程度上反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度[4]，血淀粉酶及脂肪酶均有升高，凝血功能異常，D-二聚體均有升高，對臨床有一定指導(dǎo)意義，腹部立位X線片，小腸及結(jié)腸均有不同程度擴(kuò)張及氣液平，腹腔穿刺抽得血性液體時(shí)，應(yīng)首先想到急性腸系膜動(dòng)脈栓塞。

綜上所述，對于有冠心病，心律失常特別是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病，風(fēng)濕性心臟病，雙下肢動(dòng)脈栓塞病史者突發(fā)劇烈腹痛，應(yīng)高度懷疑，提高警惕，早期排除腸系膜動(dòng)脈栓塞可能。建議患者及早就診，早期診斷[5]，及時(shí)有效手術(shù)治療，不能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)提高外科醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識，手術(shù)治療仍是本病最重要、最有效的方法[6]，應(yīng)及早剖腹探查，盡早緩解腸缺血，切除壞死腸管。手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中判定腸管及系膜切除的范圍，小范圍腸壞死可適當(dāng)放寬腸切除的范圍，而大范圍的腸壞死則應(yīng)考慮縮小腸切除的長度，同時(shí)盡量挽救有生機(jī)可能的腸管，腸管壞死的范圍越大則手術(shù)切除的腸管越多，術(shù)后剩余腸管形成短腸的概率越大，盡可能減少術(shù)后患者死亡及短腸綜合征的發(fā)生，提高治愈率。