手術治療嚴重外傷性肝破裂的療效分析

尚海峰

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院普外科，遼寧 鞍山 114100）

肝臟是人體最大的實質性器官，質地脆，在受到外力作用時容易出現損傷，尤其是嚴重的肝破裂患者，如果診治不及時，患者很快會出現失血性休克，危及患者的生命。有關統計顯示，外傷性肝破裂在腹部臟器損傷中僅次于脾破裂和腎挫傷，占腹部臟器損傷的5%～20%[1]。肝破裂程度Ⅲ級及以上者為嚴重肝破裂，此類患者往往合并有嚴重的顱腦及肢體損傷，患者病死率極高，有效的控制出血是提高預后和降低病死率的關鍵。很多報道也指出，手術治療肝破裂能徹底清除淤血和凝固的血塊，止血迅速徹底，在提高患者預后和降低并發癥方面優于保守治療，適用于各種肝破裂程度患者[2]。我科通過手術治療嚴重外傷性肝破裂，取得了顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從2016年1月至2017年12月收治的37嚴重外傷性肝破裂患者為研究對象，所有患者均通過手術治療。其中男性21例，女性16例，年齡19～71歲，平均年齡（41.42±7.69）歲；車禍傷21例，高空墜落傷8例，鈍器砸傷3例，擠壓傷3例，銳器扎傷2例，其中17例有不同程度的休克。

1.2 手術方法：患者開腹后用吸引器快速吸除腹腔內的積血和血凝塊，找到肝破裂位置，觀察肝臟損傷程度，清理創口。損傷程度較輕者，可先壓迫止血，然后采用間斷褥式縫合關閉法縫合創口；損傷程度重、出血兇猛者，需先結扎斷裂的膽管和血管，然后在創口處填塞大網膜或者凝膠海綿止血縫合，術后留置引流管引流。

2 結果

37例患者中29例病情好轉出院，總有效率78.4%。死亡7例，其中嚴重顱腦損傷死亡3例，嚴重血氣胸死亡1例，失血性休克死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例。轉院1例。37例患者中術后再出血3例，膽漏1例，腹部切口感染1例，肝膿腫1例，術后并發癥發生率為16.2%。

3 討 論

外傷性肝破裂往往出血迅猛，病情復雜，若不及時診治會危及患者生命，有統計顯示肝破裂的總病死率在10%～20%，而肝損傷程度在Ⅲ級及以上的嚴重肝破裂患者其病死率更是高達50%。肝破裂6 h內的病死率最高，其原因主要為失血性休克[3]，因此早發現，早治療，盡早手術止血是提高患者生存率的關鍵。本研究中，我們對37例嚴重肝破裂患者早期行手術治療，總有效率為78.4%，病死率18.9%，臨床療效滿意。

外傷性肝破裂可分為保守和手術兩種治療方式。有專家指出：肝損傷程度Ⅰ級和Ⅱ級的患者可先采用藥物提高凝血功能和預防感染的方法保守治療，觀察患者腹腔內出血情況，止血效果不佳者可轉為開腹手術；肝損傷程度在Ⅲ級及以上者，要及早行手術治療，開腹手術能迅速清除腹腔內積血，減少了有毒物質的吸收，同時能迅速找到出血部位后縫合止血，在止血效果和患者恢復方面明顯優于保守治療[4]。也有研究認為開腹手術治療后患者并發癥發生率高于保守組，但手術患者肝臟損傷程度要明顯高于保守治療組，不能排除并發癥發生率與肝臟損傷程度有關[5]。肝臟創緣周圍組織的損傷屬于可逆性損傷，內環境的穩定能加快創傷修復，因此肝破裂患者要及早應用抗生素預防感染，采取營養支持和保肝治療，減少藥物對肝臟造成的二次損傷，同時要有效預防應激性潰瘍等其他并發癥的發生[6]。本組中術后再出血3例，膽漏1例，腹部切口感染1例，肝膿腫1例，術后并發癥發生率為16.2%。

損傷控制性手術在創傷外科領域已經提出20余年，它與傳統外科手術的不同之處在于不一次性完成復雜的手術，而是根據患者病情緊急程度，初期先進行必要的、簡單快速的手術操作，如清除淤血、止血等，然后快速關腹，在用簡單操作控制病情進展的情況下保留進一步手術的條件，患者進入重癥監護室后進一步通過止血藥物、抗生素、營養支持、糾正休克等使患者獲得復蘇時間，然后再選擇適當的時機進行二期手術，對損傷部位實施確切性治療[7]。肝破裂患者往往合并有其他組織器官的嚴重損傷，此時患者處于衰竭狀態，生理功能紊亂，此時進行大型復雜的手術會使患者的生理紊亂進一步加重，增加復蘇難度，單純手術成功并不意味著搶救成功，相反可能因為患者的不耐受而加速死亡，因此損傷控制性手術的理念在外傷性肝破裂的手術治療中也具有較高的指導意義。