國(guó)內(nèi)藥品嚴(yán)重和死亡病例的分析和評(píng)價(jià)思路探討

王 坤

（遼寧省撫順市中醫(yī)院藥劑科，遼寧 撫順 113008）

縱觀(guān)20世紀(jì)，國(guó)內(nèi)藥品嚴(yán)重和死亡病例屢屢發(fā)生，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，究其原因不得不令我們深思、反省，以便今后更好地做好防范。

1 國(guó)內(nèi)藥品嚴(yán)重和死亡事件

1.1 對(duì)生命有危險(xiǎn)并引起死亡：“欣弗”事件是企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)的劣藥導(dǎo)致，患者注射欣弗克林霉素注射液后，出現(xiàn)了胸悶、腹瀉、肝腎功能損害、甚至死亡。全國(guó)因注射“欣弗”出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者已有81人，其中11人死亡。

1.2 對(duì)器官功能產(chǎn)生永久性損傷：震驚全國(guó)的齊二藥廠(chǎng)“亮菌甲素注射液”假藥事件，已造成64人腎功能衰竭，9人死亡。被用來(lái)代替“丙二醇”生產(chǎn)亮菌甲素注射液的“二甘醇”，外涂在燒傷患者皮膚上就能致命，這次是通過(guò)合法的藥物批文、合法的招標(biāo)程序、合法的進(jìn)貨途徑，流向全國(guó)，輸入64名無(wú)辜患者的體內(nèi)。

1.3 致癌、致畸：早在20世紀(jì)90年代初，乙雙嗎啉對(duì)銀屑病的治療在短時(shí)間內(nèi)效果顯著，價(jià)格便宜，被廣泛應(yīng)用，但藥害事件也隨之發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)自1984年～1992年，因乙雙嗎啉治療銀屑病引起的相關(guān)性白血病病例竟然有140例之多，患者以20～50歲最多。我國(guó)銀屑病患者數(shù)千萬(wàn)，每年都有部分患者因使用乙雙嗎啉導(dǎo)致白血病，這是一個(gè)數(shù)量驚人的群體。

2 嚴(yán)重和死亡病例分析

2.1 藥品質(zhì)量事故：“齊二藥”事件是假藥問(wèn)題，反映了企業(yè)原輔料監(jiān)管的失職。齊二藥廠(chǎng)購(gòu)進(jìn)假冒的丙二醇，成本大幅降低。這批假丙二醇的“三證”是偽造的，當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門(mén)對(duì)齊二藥的監(jiān)管形同虛設(shè)。這次假藥案令人痛心，也令人深思，在有了完備的認(rèn)證制度和日常的監(jiān)管制度的情況下，漏洞常常出現(xiàn)在行政監(jiān)督上[1]。“欣弗”事件是安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，無(wú)菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。問(wèn)題批次的“刺五加注射液”經(jīng)檢查是不合格產(chǎn)品，有的肉眼就可看到顏色深淺不一、渾濁，有的包裝封口塑料處發(fā)現(xiàn)了鼓包現(xiàn)象。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者出現(xiàn)的癥狀體征判斷，注射液受到病原微生物污染。綜上，藥品問(wèn)題的根源都出在企業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)。此類(lèi)事件性質(zhì)更嚴(yán)重，危害程度更高、范圍更廣，受害者更多。

2.2 藥物不合理使用：2004年湖北恩施州苯甲醇事件是由藥物濫用導(dǎo)致。苯甲醇作為注射溶媒可致兒童臀肌攣縮癥。SFDA要求，凡含有苯甲醇的注射液的處方或使用苯甲醇作為溶媒的注射劑，禁止用于兒童肌肉注射。湖北恩施州未按照藥品說(shuō)明書(shū)合理使用，苯甲醇注射液說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)項(xiàng)內(nèi)容“反復(fù)肌肉注射本品可引起臀肌攣縮癥”；禁忌項(xiàng)中“肌內(nèi)注射禁用于學(xué)齡前兒童”未引起足夠重視，導(dǎo)致了這次嚴(yán)重的藥品不良事件。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)7歲以下的聾兒中，超30%是由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的耳聾，導(dǎo)致耳聾的藥物主要有兩類(lèi)常用抗生素，第一類(lèi)是氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素導(dǎo)致的不可逆耳神經(jīng)毒性。第二類(lèi)就是非氨基糖苷類(lèi)抗生素，代表藥物就是紅霉素[2]。未按照藥品說(shuō)明書(shū)合理使用，盲目大意是此類(lèi)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

2.3 藥品處方或標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：國(guó)內(nèi)的馬兜鈴酸腎病與中藥關(guān)木通有著密切的聯(lián)系。關(guān)木通是一味常用中藥，具有清熱利濕功用，曾是臨床廣泛使用的中成藥龍膽瀉肝丸的主要藥味。但關(guān)木通含有馬兜鈴酸，對(duì)腎臟有較強(qiáng)的毒性，可以損害腎小管功能，導(dǎo)致腎功能衰竭。1990版《中國(guó)藥典》將古方龍膽瀉肝丸中的木通以關(guān)木通替換，雖然存在歷史的因素，但相關(guān)人員也難免其責(zé)。還有2007年的復(fù)方蒲公英注射液、魚(yú)金注射液，都因嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)被修訂了藥品說(shuō)明書(shū)。

3 現(xiàn)今藥品導(dǎo)致嚴(yán)重和死亡病例的評(píng)價(jià)思路

藥品不良事件，導(dǎo)致嚴(yán)重和死亡病例，應(yīng)從原患疾病、懷疑藥品、合理用藥、不良反應(yīng)、死亡原因、關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)、干預(yù)搶救措施是否及時(shí)有效等諸多方面進(jìn)行綜合分析。對(duì)藥品導(dǎo)致死亡的病例所涉及的藥品必須送檢，詳細(xì)了解死亡病例發(fā)生的情況。仔細(xì)調(diào)查并檢驗(yàn)，及時(shí)組織專(zhuān)家分析評(píng)價(jià)，探討死亡病例發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并迅速做出準(zhǔn)確判斷，妥善處置藥品不良事件。

3.1 藥品評(píng)價(jià)的重要性：藥品評(píng)價(jià)主要有以下幾個(gè)方面：療效評(píng)價(jià)、安全性評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。藥品上市前通過(guò)前期的藥效學(xué)考察，臨床試驗(yàn)已充分證明了其療效，但由于藥品上市前不具備在特殊患者人群（如孕婦、老年、兒童）中使用的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以應(yīng)考察藥品上市后在廣大人群中使用的有效率、長(zhǎng)期療效及對(duì)新適應(yīng)證的療效。藥品臨床治療中存在的可能影響療效的各種因素（如合并用藥、生理狀況、治療方案、生產(chǎn)質(zhì)量等），可能導(dǎo)致療效降低或引發(fā)不良反應(yīng)，更嚴(yán)重的導(dǎo)致患者死亡[3]。由于藥品上市前研究的局限性，導(dǎo)致一些發(fā)生頻率低的不良發(fā)應(yīng)和一些需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用才能發(fā)現(xiàn)或遲發(fā)的藥品不良反應(yīng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此藥品上市后再評(píng)價(jià)非常重要。因此，對(duì)藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，也是藥品評(píng)價(jià)工作不可缺少的部分。

3.2 現(xiàn)今藥品評(píng)價(jià)的不足之處：目前我國(guó)藥品上市后再評(píng)價(jià)工作還不完善，有相當(dāng)部分工作是企業(yè)行為和商業(yè)行為。主要存在下列問(wèn)題：①相關(guān)藥品政策法規(guī)不健全：無(wú)完善的法律指導(dǎo)工作開(kāi)展。②實(shí)施機(jī)構(gòu)不明確：管理部門(mén)分散，無(wú)相關(guān)的管理方法和行政措施。③藥品評(píng)價(jià)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范：實(shí)際工作中操作實(shí)施性差。

4 展 望

為保證藥品安全，藥品在生產(chǎn)、使用中，要對(duì)其不斷地進(jìn)行再評(píng)價(jià)，在社會(huì)范圍內(nèi)對(duì)其進(jìn)行更深入廣泛的研究，如定期對(duì)藥品進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和不定期的專(zhuān)題評(píng)價(jià)。同時(shí)應(yīng)逐步提高廣大從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)水平、認(rèn)識(shí)水平，以便科學(xué)的評(píng)價(jià)藥品。藥監(jiān)部門(mén)應(yīng)大力提高藥品監(jiān)測(cè)水平，及時(shí)淘汰危險(xiǎn)品種，盡力杜絕藥品致嚴(yán)重和死亡病例的發(fā)生。