局部注射萬古霉素預防全膝關節置換術感染

武英楷 劉 超

（寧陽縣第一人民醫院，山東 寧陽 271000）

膝關節由股骨遠端、脛骨平臺、髕骨及周圍的韌帶組成，是人體活動范圍最大、運動最復雜的負重關節。各種原因導致膝關節軟骨磨損、脫落，導致膝關節出現疼痛、退變甚至出現內外翻畸形，當病變繼續加重，部分患者甚至會出現夜間疼痛難忍無法睡眠、屈伸活動受限影響日常生活的情況。此時大部分患者只能將全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為其終末治療方式。全膝關節置換是通過截骨及軟組織平衡恢復下肢正常的機械力線，并使用人工膝關節假體替代已經受損的關節，以此來緩解患者疼痛、改善患者膝關節的運動功能，恢復患者的日常生活能力，提高患者的生活質量。隨著老齡化進程的加劇以及人們對膝關節置換接受程度的提高，越來越多的患者愿意接受全膝關節置換手術[1].全膝關節置換術后可能出現下肢靜脈血栓形成、假體松動、感染以及關節活動受限及疼痛無緩解等并發癥[2]。其中全膝關節置換術后假體周圍感染是一種災難性的手術并發癥，發生假體周圍感染后需要長期使用抗生素，并且治療費用高昂、治療周期較長，顯著增加了患者、家庭以及社會的負擔，所以如何更有效的預防假體周圍感染一直都是關節科醫師們關注的焦點。許多學者通過研究發現脊柱融合手術中在植物物周圍撒入萬古霉素粉末能夠更有效的降低術后感染率[3]。但是，局部應用萬古霉素在預防假體關節感染中應用的報道較少。本研究共選擇2016年1月至2019年1月在我科進行初次全膝關節置換手術的患者126例，用于探討全膝關節置換中局部注射萬古霉素預防感染的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2019年1月在我科進行初次全膝關節置換手術的患者126例。

1.2 分組情況：常規組：圍手術期采用頭孢曲松（2.0 g 配250 mL鹽水）bid 48 h（n=46）；萬古霉素組：常規預防感染方案聯合切口局部注射萬古霉素（1.0 g配20 mL鹽水）（n=80）。

1.3 治療方案：萬古霉素組除同常規組同樣使用頭孢曲松外，在關閉切口后，沿引流管注入萬古霉素（1.0 g配20 mL鹽水）。術后6 h內切口引流管夾閉。

1.4 數據收集：記錄手術時間、術中出血量、感染類型及原因。

1.5 統計學方法：應用SPSS 17.0統計軟件分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（）描述。組間比較采用t檢驗；分類變量資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 例患者出現感染，總感染率為2.3%，其中常規組為2 例（4.3%），萬古霉素組為1例（1.2%）。兩組間感染率比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3 討 論

人口老齡化社會的進展，膝關節骨性關節炎患者越來越多，同時隨著人們對膝關節置換手術接受程度的提高，膝關節置換手術的數量逐年增多。膝關節置換術后伴隨而來的假體周圍感染給患者帶來了嚴重的不良影響，同時也成為關節科醫師面臨的一項嚴峻挑戰。目前針對假體術后感染的治療措施包括長期抗感染治療，單純清創保留假體，一期再置換術（去除假體、徹底清創、充分沖洗、再安裝新的翻修假體），二期再置換術（取出假體、徹底清創、置入骨水泥間隔物、系統抗菌藥物治療、再置入新的假體），切除成形術，關節融合術，截肢[4]。不論以上哪種治療方法，都會增加患者痛苦及經濟、心理負擔，所以如何更有效的預防關節置換后假體周圍感染已經成為所有關節科醫師所關心的首要問題。目前膝關節置換圍手術期一般均通過靜脈方式進行給藥，少有學者通過局部應用抗生素預防假體周圍感染。但是在脊柱外科手術中，已經有越來越多的學者開始局部使用萬古霉素粉末預防感染，并取得了良好的效果。國外學者Sweet等[5]回顧性分析了1 732例實施胸腰椎融合術的患者，通過研究發現局部應用萬古霉素粉末，可以使術后感染率由2.6%降至0.2%。在該實驗過程中，Sweet等局部應用萬古霉素的方法是：將1 g萬古霉素粉末與骨移植物相混合，而另外1 g在關閉手術切口過程中均勻撒在深部組織和傷口表面。并且通過術后平均約2.5年的隨訪期后發現局部使用萬古霉素并沒有提高融合術后的并發癥發生率。國內學者李修璨等[3]通過研究發現局部使用萬古霉素粉末可以顯著降低脊柱側彎矯形術后的感染發生率，感染發生率由7.1%降至2.9%。目前根據2015版抗生素預防應用指南，膝關節置換手術一般使用一、二代頭孢，對于MRAS高發的醫療機構可使用（去甲）萬古霉素，對于圍手術期常規使用的一、二代頭孢其對感染常見菌群的覆蓋率不足50%[3].萬古霉素因可廣泛覆蓋革蘭陽性菌等感染得到臨床醫師的青睞。但是在靜脈應用萬古霉素時，血液中的藥物濃度達到其平均抑菌濃度時對MRSA的治愈率為9%～56%，隨著血液中藥物濃度的增大，其他部位細菌的耐藥性可能隨之增加，有時甚至帶來低血壓和腎毒性等并發癥[3]。萬古霉素的分子量較大，局部使用時其通過局部組織進入血液循環的能力大大降低，使得局部用藥時萬古霉素的血藥濃度顯著低于靜脈用藥時的血藥濃度。并且Sweet等[5]研究發現局部用藥可使切口周圍的萬古霉素的藥物濃度達到平均抑菌濃度的數千倍。正是由于局部應用萬古霉素可以降低高血藥濃度對人體的危害，方才使得通過局部使用萬古霉素的方式預防感染的優勢得到了充分的顯現。有研究表明[6]局部應用萬古霉素可以在短時間內使成骨細胞的增值率減少，可能會延遲或者阻礙骨骼的愈合。在膝關節置換手術中，我們使用的骨水泥假體是通過骨水泥的填充和其錨固定達到即刻的穩定并不需要骨骼長入或者愈合，所以在全膝關節置換中局部應用萬古霉素比在脊柱融合手術中應用更加具有優勢。綜上研究結果表明，局部關節腔內注射萬古霉素可降全膝置換術后感染率。并且萬古霉素局部應用簡單、可操作性強、費用低，我們建議，全膝關節置換手術的患者術中局部應用萬古霉素1.0 g預防感染