單兆偉治療賁門失弛緩癥經驗※

時 樂,吳祝平,張梅勇,指導老師：單兆偉

(1.江蘇省儀征市中醫院,江蘇 揚州211400;2.江蘇省中醫院,江蘇 南京210029)

單兆偉教授系首批全國名中醫,第4、5、6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,臨證50余載,善治脾胃系統疾病。現將單兆偉教授治療賁門失弛緩癥的經驗整理如下。

1 病因病機

賁門失弛緩癥是由于食管神經肌肉功能障礙所致的疾病,主要特征是食管缺乏蠕動,食管下端括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱,臨床表現為吞咽困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。本病屬于神經源性疾病,病變可見食管壁內迷走神經及其背核和食管壁肌間神經叢中神經節細胞減少,甚至完全缺如,治療頗為棘手。

單兆偉教授認為,本病從癥狀上看屬于中醫“噎膈”范疇。明·張景岳《景岳全書》曰：“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過度損傷而成。蓋憂思過度則氣結,氣結則施化不行,酒色過度傷陰,陰傷則精血枯涸。”清·李用粹《證治匯補》云：“有氣滯者,有血瘀者,有火炎者,有痰凝者,有食積者,雖有五種,總歸七情之變,由氣郁化火,火旺血枯,津液成痰,痰壅而食不化也。”單兆偉教授運用辨證與辨病相結合的方法,認為其病本在陰虛,標為氣滯、血瘀、痰凝。此外,單兆偉教授認為本病的失弛緩癥狀與“痙病”類似,或拘急,間有緩時,其病因亦可與“風”相關,風為內風,陰虛而生風,氣結郁而化火亦可生風,風與痰合,相擾賁門,與氣滯、血瘀同為致病因素。

2 辨證論治

單兆偉教授認為,本病治療須辨明虛實,清·尤怡《金匱翼》云：“噎膈之病,有虛有實。實者,或痰或血,附著胃脘,與氣相搏,翳膜外裹,或復吐出,膈氣暫寬,旋復如初。虛者,津枯不澤,氣少不充……虛則潤養,實則疏瀹,不可不辨也。”此癥本在陰虛,但臨床表現多為氣滯、痰凝、血瘀之實證,故多為虛實夾雜之證。治療上需攻補兼施,扶正益氣養陰,并根據邪實的多少運用理氣、化痰、和血、通膈之法。此外,針對賁門拘急不開之痙攣,酌加祛風和絡之法。

臨證選方上,單兆偉教授多用啟膈散化裁治之。該方出自清·程鐘齡《醫學心悟》,其組成為：沙參、川貝母、茯苓、郁金、丹參、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。主治抑郁日久、氣結津枯而致咽下梗塞,食入即吐或朝食暮吐,胃脘脹痛,舌絳少津,大便干結者。程鐘齡曰：“噎膈,燥癥也,宜潤……凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水飲可行,食物難入。槁在下脘者,食雖可入,久而復出。”單兆偉教授認為,本方用沙參清胃潤燥而不膩;川貝母解郁化痰而不燥;茯苓健脾和中,以杜絕生痰之源;郁金開郁散結,清氣化痰;丹參養血活血,有宣通運行之功;砂仁殼功同砂仁而更為平和,善行氣調中,和胃醒脾;杵頭糠化濁和胃降逆;荷葉蒂宣通胃氣,健脾清熱,化濕和胃。全方氣血同調,潤燥相宜,具有潤燥解郁、化痰降逆之功。

3 病案舉例

患者,男,47歲。2006年5月10日就診。主訴：反復發作性進食困難,胸骨后疼痛1年余。患者起初咽下困難間斷出現,時輕時重,未予重視,其后進食過快或食用刺激性食物后或情緒不佳時易發,伴有胸骨后疼痛,進食后胸骨后梗阻感明顯,甚至嘔吐所食之物,嘔吐后則感輕松。后至某省級醫院診為賁門失弛緩癥。予硝酸甘油、硝苯地平、654-2、促胃動力藥等治療后,病情仍反復發作,內科醫生建議行內鏡擴張治療,外科醫生建議行手術治療,患者思想負擔較重,遂至單兆偉教授處求治。刻診見：形體消瘦,嘆息不止,吞咽困難,進食遲緩,胸脘不適,痞悶隱痛,時輕時重,口干口苦,舌苔薄黃而少,脈細弦。單兆偉教授分析,患者反復發作進食困難,惡心嘔吐,久則胃之陰津耗損,氣機升降失常,氣郁、痰結、血瘀阻于食管胃口(賁門),故發為本病,正合啟膈散證治,遂以本方化裁。處方：北沙參、麥冬、石斛、生白芍、丹參、杵頭糠、鉤藤(后下)各15 g,茯苓12 g,郁金、僵蠶、黃芩片各10 g,姜半夏、炙甘草各6 g,降香5 g(后下),荷葉蒂2枚。7劑,每日1劑,并囑患者怡情悅志,忌生冷、辛辣、煙酒等。服藥7劑后,病情明顯好轉,吞咽困難明顯減輕,嘔吐次數亦減少。復診時,原方白芍、鉤藤增至30 g,繼續調治2個月余,諸癥皆愈。

按語：本案取啟膈散化裁養陰除積,用沙參配麥冬取沙參麥冬湯養陰潤燥之意,加石斛一味益氣養陰,使脾胃氣陰充復,則健運為常,而杜絕生痰之源;荷葉蒂、杵頭糠升清降濁;姜半夏、茯苓、郁金、僵蠶祛濕化痰散結而通賁門;丹參活血消瘀而除梗阻。啟膈散原方中使用砂仁殼意在行氣調中,和胃醒脾,此案中換為降香意在下氣降逆,配丹參又有活血之用,輕清降逆,單兆偉教授謂：“此時不可強抑,否則更逆。”本例病案用藥值得一提的是,白芍配鉤藤、僵蠶可養陰息風,而除賁門痙攣,白芍合炙甘草酸甘化陰而緩急,平素臨床凡遇此類病例屢用屢效。方中少佐黃芩,以防日久邪郁化熱。單兆偉教授指出,噎膈之癥現今大多為食管癌、賁門癌、胃癌等,賁門失弛緩癥雖是食管胃動力障礙性疾病,非腫瘤病變,但臨證亦為難治。故在本病確診后,一方面可以積極治療,另一方面更需配合心理疏導。隨著消化內鏡診療技術的發展,經口內鏡下賁門括約肌切開術也是治療該病較新的一種方法,若中醫藥治療效果不佳,亦可推薦中西醫結合治療,術后再行中醫調理未嘗不可。