陸曙辨治不寐的經驗※

魏學禮,夏成霞

(南京中醫藥大學無錫附屬醫院,江蘇 無錫 214071）

不寐又稱失眠,是臨床常見的內科疾病,尤其以慢性失眠多見。成人中符合慢性失眠診斷標準者占10%～15%[1],嚴重影響患者生活質量。西醫治療失眠常應用鎮靜催眠藥及抗抑郁藥等,毒副作用較大。中醫藥治療失眠臨床效果明顯,且毒副作用小。陸曙教授是第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,臨證時以臟腑辨證為核心,參以五運六氣、六經辨證等,靈活運用經方、驗方、膏方等治療不寐,臨床療效顯著。陸曙教授認為不寐因臟腑功能失調所致,多屬本虛標實證,其概括不寐病機為陰陽失調,而氣機升降失常是導致陰陽失調的關鍵。現將陸曙教授治療不寐的經驗介紹如下。

1 調暢氣機

陸曙教授認為不寐因臟腑功能失調所致,多屬本虛標實之證,其病位在心,與脾、胃、肝、膽、腎等臟器相關,尤其與臟腑氣機的升降關系密切。人體氣機的升降離不開肝膽的疏泄功能,因此從肝論治不寐受到歷代醫家重視。《靈樞·本神》言:“肝藏血,血舍魂。”肝藏血,主疏泄,若肝氣郁結,疏泄失司,則化火擾心導致不寐。此外,人體氣機升降過程離不開脾胃的升降功能。《素問·逆調論》曰:“胃不和則臥不安。”《靈樞·脹論》言:“脾脹者,善噦,四肢煩悗,體重不能勝衣,臥不安。”脾主升清,胃主降濁,一升一降,相輔相成,脾虛則運化不及,飲食積聚阻礙氣機,胃中火熱,內擾心神導致不寐。陸曙教授在診治不寐時將調節氣機升降放在首位,通過疏肝健脾和胃,補虛瀉實,使氣機調達,營衛相和,陽入于陰,則夜寐正常。

病案1:患者,男,68歲,2018年3月31日初診。主訴:反復失眠1年余。患者既往血壓偏高1年,抑郁焦慮1年,目前服用美托洛爾片每日早晨12.5 mg,每日晚上6.25 mg,阿戈美拉汀片每日晚上25 mg,米氮平每日晚上15 mg;因便秘曾間斷服用聚乙二醇4 000散2個月。刻下癥:晚間難以入睡,時夢時醒,便秘好轉,左耳耳鳴,納可。舌苔白膩,舌質暗紅,脈弦滑,尺脈弱。中醫診斷:不寐(肝郁脾虛痰瘀證）。治則為柔肝健脾,化痰祛瘀,方選萱草忘憂湯加減。藥物組成:金針菜30 g,炒白芍20 g,枳殼10 g,合歡花10 g,郁金10 g,甘草片3 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯神10 g,柏子仁30 g,桂枝3 g,浙貝母10 g,生地黃20 g,百合干10 g,大棗10 g,7劑。上述藥物以金針菜煎湯代水煎煮,早晚飯后溫服。2018年4月7日二診:睡眠改善,耳鳴稍有好轉,納可,大便干結,舌脈如前。上方加決明子30 g,首烏藤10 g,繼續服用7劑。早晚飯后溫服。2018年4月14日三診:夜寐稍好轉,大便困難緩解,納可,舌脈如前,血壓正常,停用通便藥物,繼服上方2周。早晚飯后溫服。

2 交通心腎

《清代名醫醫案精華》記載:“心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常也,反之則夜不能寐。”腎藏精,主水,腎氣虛弱,氣不化水,或命門火衰,不能蒸化水液,上濟于心,心火獨亢于上,擾動心神導致不寐。陸曙教授善用阿膠雞子黃湯或百合地黃湯治療不寐;臨床也常用交泰丸,并在交泰丸基礎上創制了“交泰調脈方”。“交泰調脈方”重用黃連(6～12 g）以清心降火,少佐肉桂(1～3 g）以引火歸元;楮實子、丹參可補腎化瘀;諸藥配伍,共奏調暢血脈、交通心腎、寧心安神之效。臨證時根據患者具體情況加減用藥,難入睡者加龍骨、牡蠣以鎮心安神;虛煩不得眠,輾轉反側,心中懊惱者加梔子豉湯;半夜醒來難以入睡者加烏梅、當歸、白芍以養肝柔肝。

病案2:患 者,女,83 歲,2018年4月21日初 診。主訴:反復失眠5～6年,加重6 個月。既往有高血壓病、腔隙性腦梗死病,目前服用纈沙坦40 mg,每日1次,控制血壓;艾司唑侖片助眠。刻下癥:后腦不適,口干,偶有反酸,白天神疲乏力,夜間入睡困難,眠淺易醒,納可,偶有便溏,小便調。苔薄白質紫黯,脈弦尺弱。中醫診斷:不寐(肝腎虧虛,陰陽失調證）,治則為柔肝補腎,寧心調脈。藥物組成:紫丹參10 g,楮實子10 g,肉桂3 g,黃連片6 g,生地黃10 g,百合干10 g,紫檀3 g(后下）,砂仁6 g(后下）,大棗7枚。每日1劑,水煎煮,早晚飯后溫服。2018年5月5日復診:睡眠時間較前延長,仍有夜寐易醒,后腦脹、口干、反酸好轉,二便調,舌脈如前,繼擬前方加人參、麥冬、五味子各10 g,繼服1周。每日1劑,早晚溫服。2018年5月26日三診:患者訴夜寐明顯改善,已能入睡。口干、后腦脹好轉。續以上方10劑加工為蜜丸,每日適量服用,鞏固治療1個月余,防止病情反復。

按語:《素問·陰陽離合論》云:“三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”以“眠淺易醒”為主癥,常伴隨白天神疲乏力、郁郁寡歡或心煩意亂等癥,此為少陰“樞”的功能失職。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云“少陰病……心中煩,不得臥”。心主血脈,心氣不足,推動無力,或血虛心神失養而致不寐。陸曙教授多次強調“心主血脈”“心主神明”,二者關系密不可分,“血脈和利,精神乃居”。初診時陸曙教授以交泰調脈方交通心腎,百合地黃湯養陰安神,丹參飲活血祛瘀,大棗滋陰補陽。二診時患者夜寐好轉,加麥冬、五味子養陰生津助眠。

3 祛除內邪

臨床以臟腑辨證理論為指導治療失眠取得一定療效,但停藥后失眠復發者較多。陸曙教授認為情志不調,氣郁化火;或飲食所傷,濕熱內生;或慢病久病形成痰結血瘀,均可導致心神不寧。其中濕熱、痰結、血瘀為臟腑功能失調導致的病理產物,陸曙教授稱其為“內邪”,并認為“內邪不除”是導致失眠復發的主要原因。臨證時分別采用清熱化濕、行氣化痰、活血化瘀的中藥組方[2]。陸曙教授常以“越鞠丸”加減治療失眠,以香附、川芎、蒼術、神曲、梔子5味中藥治療氣、血、痰、火、濕、食六郁,重在調理氣機,祛除濕、熱、痰、瘀。氣郁明顯者加檀香、砂仁;血瘀明顯者加當歸、丹參;痰盛者加半夏、陳皮;濕盛者加白術、茯苓;飲食積滯明顯者加麥芽、雞內金、萊菔子;火熱內盛者加黃連、黃芩。若無形邪熱留擾胸膈,患者則出現虛煩不眠。《黃帝內經》云“火郁發之”,給予梔子豉湯。若徹夜不眠伴胸脅苦滿、煩躁驚狂不安者,給予柴胡加龍骨牡蠣湯以和解清熱、鎮驚安神,因方中鉛丹有毒性,常以寒水石或靈磁石代替。

病案3:患者,男,47歲,2018年3月27日初診,自述近2年反復出現夜間難以入睡,多夢易醒,醒后難以入睡,心煩,耳鳴,頭痛,納可,二便調。因心悸查心超、心電圖均無異常。間斷服用左匹克隆、中藥助眠。苔白,舌中有裂紋,邊有齒痕,脈沉。中醫診斷:不寐(肝郁脾虛,心腎不交證）。治則疏肝健脾,交通心腎;方選越鞠丸、百合地黃湯、丹參飲。藥物組成:川芎10 g,炒蒼術10 g,六神曲10 g,焦梔子10 g,醋香附10 g,生地黃10 g,百合干10 g,紫丹參10 g,楮實子10 g,紫檀3 g(后下）。水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服,連服2周。2018年4月10日二診:夜寐易醒,停用左匹克隆,仍伴乏力、心慌,二便尚調,舌脈如前,繼擬前法,上方去丹參飲,加交泰復脈方,繼服14劑。2018年5月5日三診:失眠好轉,仍伴耳鳴,夜寐失眠則乏力,納食一般,二便調。脈沉,苔白裂紋,邊有齒痕。選用靜順湯治療。藥物組成:制附片3 g,甘草片6 g,干姜5 g,茯苓15 g,煨訶子5 g,防風10 g,木瓜10 g,淮牛膝10 g。每日1劑,連服2周。2018年5月26日四診:失眠、耳鳴依然,舌脈如前。服用靜順湯效果不佳,仍用越鞠丸、梔子豉湯、百合地黃湯加減治療。藥物組成:焦梔子10 g,六神曲10 g,醋香附10 g,炒蒼術10 g,川芎10 g,淡豆豉10 g,生地黃10 g,百合干10 g,麥冬10 g,枸杞子10 g,甘草片10 g,防風10 g,五味子10 g。每日1劑,7劑,水煎煮。2018年6月5日五診:夜間入睡后,2∶00、3∶00易醒,醒后不能入睡,多夢,二便正常,苔薄白,中有裂紋齒痕,脈沉。方用烏梅丸加減治療。藥物組成:烏梅15 g,細辛3 g,黃連片10 g,干姜6 g,桂枝3 g,黨參片6 g,黃柏5 g,花椒1.5 g,制附片3 g。每日1劑,服用1周。2018年6月16日六診:藥后夜寐改善,凌晨易醒情況改善,舌脈如前,繼擬前法加減,鞏固療效。

按語:該患者為頑固性失眠,在臨證近3個月中,陸曙教授分別從不同切入點數易其方。初診時從臟腑辨證,方用越鞠丸、百合地黃湯、丹參飲加減,以疏肝健脾、益腎安神。二診時患者訴效果不明顯,遂加用黃連、肉桂以交通心腎,療效較前提高,但仍不理想。鑒于當年為戊戌年。三診時陸曙教授另辟蹊徑,選用陳無擇《三因司天方》中的靜順湯。四診時述仍失眠,且靜順湯療效明顯不如初診及二診時所用方藥,遂換用前法。五診時仍述失眠,陸曙教授詳細詢問病史,發現其2∶00、3∶00易醒,醒后不能入睡。《傷寒論》中記載“厥陰病,欲解時,從丑至卯上”,且臨床常將以1∶00～5∶00定時發作的疾病作為烏梅丸應用的重要依據,故選用烏梅丸。2018年6月16日復診時患者訴失眠明顯改善,遂繼以前方加減,未再復診。

4 膏方收功

陸曙教授認為無論是臟腑功能失調還是痰結、濕熱、血瘀等內生之邪所致的不寐均易反復,難以根治,故常在中藥湯劑奏效后,續以丸散或膏方鞏固療效,防止病情反復。在調制膏方時,由于不寐患者陰陽失調,標本緩急,權衡養心安神、健脾補腎、祛痰化瘀之輕重,分別施治。陸曙教授所制膏方多由若干經典方劑組成,常用方劑包括和解少陽的小柴胡湯、和解表里的柴胡加龍骨牡蠣湯、清心除煩的梔子豉湯、健脾化痰的半夏秫米湯、滋陰降火的阿膠雞子黃湯或百合地黃湯、溫陽益氣的桂枝甘草龍骨牡蠣湯等[3]。陰虛者多采用柏子仁、酸棗仁、龜板、阿膠等濡養之品以養心安神;陽亢者多采用生龍骨、生牡蠣及靈磁石等沉降之品以鎮心安神。陸曙教授在臨證治療時尤其注重調整失眠患者氣機升降,組方中加入少量醋柴胡、制香附、枳殼、紫蘇梗等調暢氣機之品,使得全方有升有降[4]。收膏以阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品,大補陰血以養心安神;為防其滋膩,常佐以白蔻仁、砂仁、紫檀、藿香等醒脾開胃,炒谷芽、焦麥芽、炒雞內金以健胃消食[4]。初診患者服用膏方前常服用1周的開路藥,主要是為了觀察服藥后的療效以便開立膏方時進行適當調整。膏方服用期間忌食油膩類、海鮮類食物;遇有感冒、腹痛腹瀉等新感外邪時,宜暫時停服膏方。因膏方服用時間較長,應盡量避免使用損傷肝腎的中藥;對既往未曾服用中藥的患者,可建議其在服用膏方期間復查1～2次肝、腎功能等。

病案4:患者,女,55歲,2018年11月16日初診,主訴:反復失眠30年余。夜間入睡困難,甚至徹夜難眠,睡前服用艾司唑侖片效果不佳;伴精神緊張、焦慮,心煩驚悸,口干,大便成形,每日2～3次。舌淡苔白有齒痕,舌質黯,脈弦。停經2年余。中醫診斷:不寐(肝郁脾虛痰瘀證）。方以越鞠丸合丹參飲加減以疏肝健脾、化痰祛瘀。藥物組成:醋香附10 g,川芎10 g,六神曲10 g,炒蒼術10 g,焦梔子10 g,淡豆豉10 g,紫丹參10 g,紫檀6 g(后下）,砂仁6 g(后下）,佛手10g。7劑,水煎煮,每日1劑,早晚飯后溫服。1周后復診自覺緊張、焦慮、心慌癥狀緩解,較前容易入睡,但睡眠淺,偶有胃脘不適、心中煩亂。上方加甘麥大棗湯(小麥30 g,大棗15 g,甘草片6 g）以養心安神、和中緩急。繼服湯藥2周,睡眠情況改善。因正逢冬令進補時節,遂以膏方調理善其后。膏方組成:醋香附100 g,川芎100 g,六神曲100 g,炒蒼術100 g,焦梔子100 g,紫丹參100 g,紫檀60 g(后下）,砂仁60 g(后下）,淡干姜50 g,桂枝100 g,生牡蠣150 g(先煎）,生龍骨150 g(先煎）,炙甘草60 g,小麥300 g,大棗300 g,淡豆豉100 g,制半夏100 g,秫米150 g,茯苓150 g,白術100 g,太子參片100 g,麥冬150 g,五味子100 g,炒當歸150 g,白芍150 g,炒酸棗仁150 g,百合干100 g,熟地黃150 g,山萸肉100 g,山藥200 g,炒牡丹皮100 g。上述藥物共煎濃汁,文火熬糊,再入三七粉60 g,阿膠250 g,龜甲膠100 g,冰糖250 g,熔化收膏。每日清晨以沸水沖飲一匙。冬天服用2個月。

按語:該患者不寐病史30余年,伴有焦慮狀態,且正值更年期前后,氣血陰陽失調,故選用越鞠丸為主方以調暢氣機,合用丹參飲行氣化瘀,甘麥大棗湯滋養心脾,桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫陽益氣、鎮心安神,四君子湯、四物湯、生脈飲、六味地黃丸、百合地黃湯以益氣補血、養陰安神。收膏以阿膠、龜甲膠、冰糖等大補陰血以養心安神。全方配伍具有平衡陰陽、升降互補、補瀉兼施的功效,使氣機升降正常,血脈暢通,痰濕、瘀血、郁熱祛除,陰陽平衡,因而睡眠正常。

5 小結

不寐雖是臨床常見疾病,然病因病機復雜多樣,若想取得顯著療效并非易事。陸曙教授以調理氣機升降為核心,將肝膽的疏泄、脾胃的升降、心腎的交通(水火既濟）等功能統一應用,補其不足(健脾益腎、養心安神）,損其有余(清熱化痰、行氣化瘀）,最終達到“陰平陽秘,精神乃治”的效果。