精神分裂癥自我障礙研究進展☆

楊舒文 唐曉晨 徐麗華魏燕燕 王繼軍

* 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心（上海 200030）

精神分裂癥的自我障礙（self-disorder）模型指出，精神分裂癥本質(zhì)在于核心或最小自我出現(xiàn)障礙[1]。該模型提供一種整合、動態(tài)的視角[2]，概括精神分裂癥高度多樣化的癥狀，描述其特異性，并能預(yù)測其縱向的發(fā)展[3]。精神分裂癥的自我障礙主要表現(xiàn)在三個方面：“超自反性”，是一種過度的自我意識，患者傾向于將注意力集中于某種現(xiàn)象，并將其體驗為自身的一部分；“削弱的自我存在感”，即作為意識主體或行為主體的存在感降低；“控制混亂”，指意識領(lǐng)域的組織與感知發(fā)生改變，影響個體對現(xiàn)實世界的感受，使個體難以對物體的存在、穩(wěn)定性或意義產(chǎn)生正確認知[3]。研究指出，自我障礙是精神分裂癥的核心表型特征[4]，普遍存在于精神分裂癥發(fā)展的不同階段[5]。本文將綜合近年的文獻報道，分別從理論、評估方法、自我障礙機制的神經(jīng)影像學研究等方面綜述自我障礙的研究進展。

1 理論背景

在正常的自我體驗狀態(tài)下，個體有一種直接且真實的軀體自我存在感，而且個體的精神狀態(tài)也都充滿了主體性。以元認知過程為基礎(chǔ)的自我理論認為“自我”包含兩個部分，即所有權(quán)感（sense of ownership）和主導感（sense of agency）。所有權(quán)感是指作為自己的主體感覺，如“我”感知到“我”的身體、感覺、思維是“我”的。主導感則指主導自己行為的感覺[6]，如“我”體驗到“我”的行為及其后果是由“我”發(fā)起的。所有權(quán)感或主導感缺陷表明個體存在自我障礙。

對于所有權(quán)感，個體的軀體體驗是由自下而上感官過程和更高級的自上而下軀體和知覺表征相結(jié)合的結(jié)果，時間關(guān)聯(lián)、預(yù)期、意圖和傳出信號都參與了所有權(quán)感復(fù)雜體驗的調(diào)節(jié)[7]。以往大部分研究認為精神分裂癥患者的所有權(quán)感存在缺陷[8-10]，但目前最新的研究則發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的所有權(quán)感與常人無異[11]。因此，患者所有權(quán)感是否存在缺陷仍有待驗證。

主導感有兩種產(chǎn)生路徑，分別是外顯的基于目標（goal-based）路徑和內(nèi)隱的基于啟動 （prime-based）路徑[12]。前者是指行為結(jié)果與預(yù)設(shè)目標一致時產(chǎn)生主導感，不一致則被歸因為外部主體；后者則指主導感的產(chǎn)生受到情境中潛在關(guān)聯(lián)線索的影響，這些線索會對個體產(chǎn)生啟動效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)主導感缺陷在精神分裂癥的不同階段都存在[13]。在主導感產(chǎn)生過程中，患者難以有效地進行行動選擇、執(zhí)行和感知[14-15]，因而表現(xiàn)為總體認知能力較正常對照低。

2 檢查方法

自我障礙的評估方法包含量表等主觀評估和實驗范式等客觀測量。目前使用較多的量表包括異常自我體驗檢查（examination of anomalous self-experience，EASE）、精神類異常自我體驗量表 （the inventory of psychotic-like anomalous self-experiences，IPASE）和具體化自我感覺量表（embodied sense of self scale,ESSS）等，其中 EASE 是由現(xiàn)象學研究者根據(jù)理論結(jié)構(gòu)開發(fā)的半結(jié)構(gòu)式自我障礙評估量表，IPASE是通過項目庫和因素分析組建的自我報告式量表[16]，ESSS則從主導感和所有權(quán)感的角度評估自我障礙。不同于量表，通過實驗范式的測量能夠更好地避免社會贊許效應(yīng)，同時降低語言能力的影響。目前，許多研究使用橡膠手錯覺（rubber hand illusion,RHI）[17]范式對主導感和所有權(quán)感進行測量，并在這一范式的基礎(chǔ)上發(fā)展出了熱感橡膠手[18]、虛擬橡膠手[19]、全身錯覺[11]、虛擬全身錯覺[19]等實驗范式。

2.1 量表EASE包含57個條目，分為5個維度：①認知與意識流（cognition and stream of consciousness），即體驗到認知和情緒；②自我意識與存在 （self-awareness and presence）；③軀體體驗（bodily experiences）；④界 限/過境（demarcation/transitivism），即自我邊界；⑤存在的再定位（existential reorientation），如找到新的生活意義。該量表采用Likert 5點計分，0～4分表示從無障礙到嚴重障礙，總分越高表明自我障礙越嚴重[20]。采用EASE對100例首次住院的精神障礙患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)EASE具有較好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.903，總分與各維度分的相關(guān)系數(shù)為0.554～0.925，并且該研究發(fā)現(xiàn)自我障礙選擇性地聚集于精神分裂癥譜系障礙患者中，而且精神分裂癥/非情感性精神病與分裂型障礙患者表現(xiàn)的自我障礙水平無顯著性差異[21]。將EASE應(yīng)用于精神分裂癥前驅(qū)期群體的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)生前被試即已存在自我障礙，并且與弱化的精神病性癥狀、認知的主觀體驗以及功能水平有關(guān)[22]。因此，采用EASE測查自我障礙，還可能有利于前驅(qū)期的早期篩查，幫助更好地對患者進行針對性治療。

IPASE是一種自我報告式自我障礙評估量表，同樣包含5個分量表，即自我意識與存在、意識、軀體化、認知和界限/過境[23]，共57個條目。每個條目用數(shù)字1～5表示被試對該條目的同意程度（從“強烈不同意”到“強烈同意”）。研究顯示，精神分裂癥患者IPASE得分高于正常對照組；以陽性癥狀為主的患者得分高于以陰性癥狀為主的患者[24]。

ESSS也是5點Likert量表，1～5表示從“非常不同意”到“非常同意”，共25個條目，分為所有權(quán)感9個條目，敘事自我8個條目，和主導感8個條目[25]。使用ESSS對正常被試進行評估的研究發(fā)現(xiàn)，所有權(quán)感缺陷與島葉灰質(zhì)體積呈負相關(guān)[26]。

2.2 實驗范式橡膠手錯覺實驗是由BOTVINICK等[17]設(shè)計的實驗范式，該范式結(jié)合主觀問卷評定與本體感覺漂移（proprioceptive drifts,PD）測量，衡量個體RHI的錯覺程度[27]。

RHI實驗范式由主試將一只橡膠手置于被試面前，同時將被試相應(yīng)的真實手隱藏于視線之外，要求被試觀察橡膠手。用兩把一樣的刷子同時對真實手和橡膠手輕刷10 min后，由被試填寫主觀問卷。如被試回答“我感覺橡膠手是我的手”，反映所有權(quán)感發(fā)生錯位；當橡膠手與隱藏的真實手同時移動時，被試不僅認為橡膠手是“我”的手，還認為橡膠手的移動是由“我”發(fā)起的，即主導感錯位[28]。此外，在實驗前后，都要求被試閉上眼睛，并用另一只手沿著桌面下方的直線劃至隱藏手的位置，前后位置的距離差即為患者的PD程度。

作為錯覺的一種表征指標，RHI常用來評估錯覺的程度[29]。由于患者感官信息與先前存在的表征和環(huán)境之間匹配不充分，產(chǎn)生知覺與認知上的缺陷[1]，并且自我的身體表征較弱，對外部線索過度依賴[8]，因此相比于正常對照，精神分裂癥患者在此實驗中會更早出現(xiàn)錯覺體驗，而且表現(xiàn)得也更為強烈。另研究顯示，RHI實驗中體驗的錯覺強度還受到人格因素的影響[30]。

3 自我障礙機制的神經(jīng)影像學研究

研究顯示，大腦默認網(wǎng)絡(luò)的皮質(zhì)中線結(jié)構(gòu)（cortical midline structures,CMS）和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system,MNS）異常與患者的自我障礙有關(guān)[31]。

CMS包括內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)、前側(cè)楔前葉、后扣帶回、顳極和顳頂交界[31]，CMS作為比較器，通過比較傳入信號和傳出信號來區(qū)分自我與他人[32]，主要影響主導感。例如，使用主導感推斷任務(wù)并結(jié)合功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging,fMRI）的研究表明，與正常對照相比，精神分裂癥患者在主導感產(chǎn)生過程中，內(nèi)側(cè)前額葉和額上回激活減弱[33]。CMS功能活動缺陷與精神分裂癥患者主導感異常之間的關(guān)聯(lián)，在視覺反饋運動任務(wù)結(jié)合fMRI的研究中也得到了證實[34]。

MNS的額葉—頂葉鏡像神經(jīng)元與所有權(quán)感有關(guān)，其中，頂葉神經(jīng)元編碼動作的運動成分，下額葉區(qū)域的前運動皮層編碼動作目標，通過識別他人行為來支持自我表征過程[35]。例如，在動作模仿/觀察任務(wù)中，精神分裂癥患者對動作信息難以正確編碼。fMRI顯示患者在完成該項任務(wù)過程中，頂下小葉功能活動減弱，而在非模仿任務(wù)中，卻較正常對照有更大程度的激活[36]。此外，MNS與CMS通過兩個主要連接點相聯(lián)系，包括頂下小葉與楔前葉之間，以及額下回與內(nèi)側(cè)額葉之間的連接[31]。因此所有權(quán)感的產(chǎn)生也與主導感有關(guān)。

總而言之，精神分裂癥患者的CMS和MNS功能存在異常[37]，如后島葉與后扣帶回和中央后回的功能連接減少，而與前島葉的連接增強，腹側(cè)前運動皮層則與后扣帶回之間連接增強[38]。因此相比于正常對照，患者對內(nèi)部和外部信息的處理存在不平衡，并通過后扣帶回，對內(nèi)外信息進行異常整合。

4 研究展望

目前的研究指出，自我障礙是精神分裂癥譜系障礙的核心特征之一，可發(fā)生在疾病的不同階段，并且與陽性癥狀和陰性癥狀都存在相關(guān)。患者表現(xiàn)為過度的自我意識，或者削弱的自我存在感，甚至還可能會將自我的思維感知為外在的物體對象（即“思維的空間化”）[39]。神經(jīng)影像學研究顯示自我障礙的神經(jīng)基礎(chǔ)為大腦默認網(wǎng)絡(luò)與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)功能異常[31]。綜上所述，自我障礙是精神分裂癥強有力的特征標記，有利于對患者進行病因?qū)W研究，并且在早期預(yù)測、識別以及診斷等方面具有臨床應(yīng)用價值。

此外，相關(guān)的非侵入性物理干預(yù)研究顯示，以經(jīng)顱直流電刺激的陰性電極作用于正常被試后頂葉皮質(zhì)，可延遲RHI錯覺出現(xiàn)的時間[40]，而作用于前庭系統(tǒng)則會引起身體表象扭曲，改變個體的所有權(quán)感[41]；采用重復(fù)經(jīng)顱磁技術(shù)對左下頂葉進行刺激，能夠顯著改善精神分裂癥患者的主導感錯覺體驗和言語性幻聽[42]。因此將來還可以進一步探索神經(jīng)調(diào)控技術(shù)對患者自我障礙的作用。