嗎啡引起糞水自流案

章村田

浙江省紹興市中醫院 浙江 紹興312000

余某某，女，76歲。因“左下肢疼痛3月余，加重1月”入院?；颊?年前曾有肺惡性腫瘤病史，經手術治療后病情穩定。入院后查雙髖關節CT示：骶骨體骨質破壞伴軟組織腫塊，骨轉移考慮。入院后診斷肺惡性腫瘤骨轉移。予美施康定（嗎啡緩釋片）10mg，q12h 止痛治療。后因疼痛控制不佳改為20mg，q12h，疼痛控制可，疼痛數字評分（NRS）1～2分。嗎啡加量2天后患者出現大便干燥，予乳果糖口服液、酚酞含片、蓯蓉通便口服液等后大便較前順暢，以上藥維持治療。服藥半月后患者訴大便質稀，次數多，常有腥臭糞水不斷流出肛門，1日4～5次，沾滿床單。當時患者左下肢疼痛不明顯，NRS 0～1分，乏力臥床，納少無食欲，寐欠安，小便無殊，舌淡、苔薄，脈沉細。故停通便藥予參苓白術散益氣健脾，赤石脂丸澀腸止瀉治療，2周后輕度好轉，糞水流出和大便次數較前減少。期間有外院專家會診，予益氣養陰，扶正澀腸治療后患者大便再次增多，終日流糞水不斷。后轉換思路，床邊查體患者下腹輕壓痛，可觸及較硬包塊，肛門口開難以閉合，糞水自行流出。肛門指診可觸及質硬糞塊，提示直腸糞嵌頓，手挖嵌頓大便雞子大小糞塊約10余塊后患者肛門口收回，自覺癥狀好轉。后續予益氣滋陰潤腸之劑調服，未再訴明顯不適。

按：本例患者病屬癌癥晚期，病程較長，正氣虧虛，無心下痛，無口干欲飲，舌淡、苔薄，脈沉細乃是陽虛之象，陽虛而陰寒內生，留滯于腸胃而凝陰固結?；颊吣暧馄哐旃镆呀?，脾腎已虛，癌毒盤踞擾亂氣機，氣亂于下則腸中津液難以收澀，糞水自流；脾腎不足，化氣無力，一方面鼓動不足，燥屎盤踞更難移動，另一方面衛氣不充，正邪難以相爭故無發熱。因此患者熱結旁流表現并不典型，因虛而結，屬于“虛結旁流”。對于中晚期腫瘤患者本身正氣虧虛，燥屎內結，可用黃龍湯加減治之。該患者燥屎嵌頓在直腸，用物理方法將燥屎取出祛邪而不傷正，若在乙狀結腸或可考慮黃龍湯灌腸以祛邪。在晚期腫瘤病人便秘治療上，應四診合參，勤快查體，明辨標本虛實、輕重緩急，不可肆意攻伐，在急下結滯的同時，或益氣養陰，或溫陽理氣，或滋陰潤燥。