裘昌林辨治妊娠合并癲癇經驗*

裘 輝 張麗萍 陳靖茹 蔣旭宏 章正祥 裘昌林（指導）

1浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州310005 2浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州310006 3浙江中醫藥大學 浙江 杭州310053

裘昌林主任醫師，系第四批、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。裘師從事神經系統疾病的中西醫結合臨床診療近50年，對神經系統疑難病診治有豐富的臨床經驗，筆者有幸跟隨學習，現將其治療妊娠合并癲癇的經驗選介如下。

1 癲癇的病因病機

裘師認為，癲癇病因既有先天因素，又有后天因素。先天因素多由遺傳缺陷或孕期失養所致，后天因素包括各種產傷、外傷，時疫溫毒，蟲毒、腦瘤等損傷腦部，或因驚恐傷肝，氣逆風動，或因食滯傷脾，逆氣犯巔，諸多病因，往往相互影響為病[1]。

裘師認為，本病病位在腦，病機較為復雜，屬本虛標實之證。本虛常以脾虛為主，脾為生痰之源，脾氣虧虛，痰濁內生，正如清代陳士鐸《石室秘錄·內傷門》云“癲癇之癥，多因氣虛有痰，一時如暴風疾雨，猝然而倒，口吐白沫，作牛、羊、馬聲”[2]。說明氣虛無力推動津液運行，可以生痰阻絡引起癲癇。脾為氣血生化之源，脾氣虧虛，生化乏源，氣血兩虛，肝血不足，筋脈失濡，血虛風動，而見抽搐；肝腎同源，精血不足，陰液虧虛，筋脈失養，陰虛風動，亦見抽搐；肝腎陰虧，陰虧不能制陽，肝陽亢逆化風，肝風內動，發為抽搐。標實常與“痰”“風”有關，裘師指出，痰濁凝著既久，裹結日深而成“伏痰”，“伏痰”屬頑痰，難以根除，以致癲癇久發難愈，纏綿不止。正如葉天士在《臨證指南醫案》中所言“……以致內臟不平，經久失調，一觸積痰，厥氣內風，猝焉暴逆，莫能禁止”[3]。此外，癲癇時發時止，與風邪來去無常、善行而數變之性一致，且癲癇發作時肢體的強直抽搐，亦與風邪有關，《素問·至真要大論》有言：“諸暴強直，皆屬于風。”因此，風邪亦是本病的主要病因之一。風為“百病之長”，易與他邪合而為患，風遇頑痰，風痰閉阻，癲癇乃作。風痰致癇的機理，正如《醫方考》認為“癇疾者，風痰之故也”[4]。可見，風痰阻絡是癲癇發病的基本病機。綜上所述，本病與與肝、脾、腎關系密切，為肝脾腎三臟功能失調所致，病機總與“風痰”有關。

2 妊娠期的生理機制

裘師指出，腎藏精，為先天之本，脾乃氣血生化之源，為后天之本。腎以系胞，氣以載胎，血以養胎，沖為血海，任主胞胎。若腎氣不固，脾氣虛弱，氣血不足，或血海蘊熱，均可導致沖任虧損，胎元不固而致胎漏、胎動不安，甚至滑胎。不難看出，癲癇的病理過程和妊娠病的病理過程有較多相似之處，均涉及脾腎。而妊娠合并癲癇后，往往損及脾腎而加重病情，以致沖任虧損，胎元不固，導致流產、胎膜早破等情況發生，同時可增加癲癇的發作次數、加重癲癇發作癥狀。

3 治癇與安胎并舉

3.1 治癇以益氣健脾，豁痰息風為法：癲癇的治療，應分標本緩急。發作頻繁、發作程度較重時，宜急則治其標，治標以豁痰息風為主，裘師常以滌痰湯加減；裘師認為，該方擅治“風痰”，方中半夏、南星、菖蒲為治風痰要藥，《本經逢原》言“半夏……同南星、前胡治風痰”[5]。裘師指出，治療風痰時半夏宜用法半夏，因法半夏祛風痰之力較強；南星苦溫、性烈，善能開泄，辛散之力勝過半夏，專主經絡風痰，但因有毒，內服須經炮制；裘師又指出，陳膽星為天南星經苦寒的牛膽汁炮制而成，燥性已減，性涼味苦，能化痰息風定驚，臨床適用于痰熱驚風抽搐等癥[6]；石菖蒲味苦、辛，微溫，歸心、肝、脾經，具有化痰開竅，化濕行氣，祛風利痹之功。癲癇為神經科疑難重病，頑痰內結，單用草木類藥物療效欠佳，常需合用蟲類藥搜剔竄透，方能令濁去凝開，氣通血和，經行絡暢，深伏之邪除，困滯之正復[7]，使癲止癇靜。裘師臨證時適量選用蟲類藥、介類藥增強搜風通絡、息風止痙之效；蟲類藥功專力猛，最善“搜風”，正如葉天士所言“風邪留于經絡，須以蟲蟻搜剔。”蟲類藥常選全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬衣、蜂房等，介類藥常用紫貝齒、青龍齒、生牡蠣、生龍骨、石決明。對病程冗長，反復發作，經久不愈，舌質紫黯，或見瘀斑，舌下瘀筋者，宗古人“久病必瘀”之說，酌情選用地鱉蟲、水蛭等以加強活血通絡之力。對癲癇發病日久，正氣漸虛者，宜標本同治，在滌痰湯的基礎上，加用益氣健脾藥物，《醫宗必讀·卷九·痰飲》有言“治痰不理脾胃，非其治也”[8]，裘師臨證常選用炒白術、薏苡仁、黃芪、黨參、太子參、懷山藥、炙甘草等益氣健脾，扶正祛邪。

3.2 安胎以益氣養血，健脾補腎為治：“胞脈者，系于腎”，脾為氣血生化之源。故裘師認為，安胎以補腎培脾為主，補腎為固胎之本，培脾乃益血之源[9]。正如《女科經綸》引《女科集略》云：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。”[10]《格致余論·胎自墮論》言：“血氣虛損，不足榮養，其胎自墮。”[11]泰山磐石散為著名安胎方，出自明代徐春甫所輯《古今醫統大全》，功能益氣健脾、養血補腎安胎，主治氣血兩虛、胎失所養所致的滑胎、胎動不安。該方組方較為全面，裘師常用此方加減安胎、保胎，對伴有腰痛或腰膝酸軟者，裘師常合用壽胎丸以補腎安胎。《景岳全書》謂：“婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防。”[12]胞脈者系于腎，腎氣旺盛，氣血流暢，胎兒得固。稟賦素弱，先天不足，腎精虧虛，胎失所養，固胎無權，就會引起胎漏下血，胎動不安，甚或屢孕屢墮。對腎虛有寒者，裘師常加用補骨脂強腎固腰以系胎。

4 驗案舉隅

患者，34歲。2013年10月23日初診。主訴：孕5月，抽搐發作2次，神疲乏力半月余。患者于2013年6月在杭州某三甲醫院行試管嬰兒移植術，同年7月15日無明顯誘因下在家發生抽搐1次，其發作具體情況不詳，2天后外院常規EEG示：輕度陣發性異常。2013年10月14日上午在行試管嬰兒移植術的醫院產科門診就診時突發頭暈，視物模糊，10分鐘后面色青紫，牙關緊閉，口吐白沫，意識不清，四肢抽搐，持續時間約5分鐘，之后收住入院，入院后B超示：宮內孕，雙活胎；胎盤內暗區（血池首先考慮）。顱腦MRI、血壓、心電圖、生化全套、甲狀腺功能檢查均無明顯異常。排除“子癇”后，診斷為“孕19周，雙胎妊娠合并癲癇”，經對癥處理后建議去綜合性醫院診治。此后多家三甲醫院神經內科診斷均為“妊娠合并癲癇”，建議服用“開浦蘭”治療，而患者因“開浦蘭”治療不能保證胎兒安全性而拒絕服用，又擔心癲癇再次發作而來裘師處就診，要求中藥治療。其時患者孕已5月，診見神疲乏力，面色?白，心悸少寐，咽喉有痰，胃納欠佳，大便每日1～2次，小便無殊。生育史：0-0-1-0；既往史：2010年曾行宮頸錐切術，2011年宮外孕手術史，否認頭部外傷及前驅感染史；妊娠前無癲癇病史。查體：神經系統查體-，舌淡、苔白薄膩，脈弦滑細。西醫診斷：妊娠合并癲癇。中醫診斷：妊娠癇病（氣血不足，痰壅風動證）。擬益氣養血息風化痰，佐以安胎，泰山磐石散合滌痰湯加減。處方：炙黃芪20g，炒當歸、炒白術、續斷各12g，炒白芍、石菖蒲、白僵蠶、黃芩各15g，陽春砂（后下）、炙甘草各6g，制膽星9g，紫貝齒（先煎）、牡蠣（先煎）各30g。7劑。水煎服。2013年10月28日二診：服用5劑后癲癇未作，神疲乏力減輕，胃納漸增，舌淡胖、苔薄白，脈弦滑細，效不更方，在原方基礎上加蘇梗9g，陳皮6g，以順氣安胎。繼服7劑。2013年11月4日三診：癲癇未作，神疲乏力好轉，脾氣急燥，舌淡胖、苔薄白，脈弦滑細，守原方，加綠梅花6g，紅棗15g，以養血疏肝，理氣和胃。繼服7劑。2013年11月11日四診：癲癇未作，胃納欠佳，神疲明顯，原方去綠梅花，黃芪增至30g，加黨參30g，炒谷芽、麥芽各12g，加強益氣健脾開胃之效。14劑。此后一直上方出入中藥調治，2014年2月經剖宮產平安分娩龍鳳雙胎。產后以益氣養血、息風化痰、健脾通乳治療，癲癇未發作，奶水充足，小兒健康。產后50天及6個月在浙江省中醫院前后2次復查常規EEG 均示：輕度異常。期間一直服用裘師中藥調治，2015年2月10日查動態EEG示：未見明顯異常。此后漸減中藥，至2015年4月完全停服。隨訪至今，癲癇未再發作。