中醫藥治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎*

陳瑞萍，華聰聰

(河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

肺孢子菌肺炎是艾滋病常見的機會性感染之一，是呼吸系統機會性感染。當肺孢子菌侵入機體時，健康機體通過CD4+T淋巴細胞激活肺泡巨噬細胞，并增強其對肺孢子菌的吞噬和殺傷功能將其清除[1]。艾滋病患者免疫功能低下，CD4+T淋巴細胞減少，巨噬細胞功能下降，潛伏性感染轉變為活動性感染，寄生于肺泡內的肺孢子菌大量繁殖，引起炎性滲出，使肺泡內充滿菌體及嗜酸性物質，阻塞肺毛細血管，肺泡間質增厚，血氣交換功能障礙，引起低氧血癥，最終引起肺間質的纖維化[2]。臨床多表現為進行性呼吸困難、刺激性干咳、低熱，被稱為肺孢子菌肺炎傳統三聯征[3]。如果沒有有效的預防，第1次發生肺孢子菌肺炎后1年內的復發率約是60%[4]。AIDS并發肺孢子菌肺炎的西醫治療包括抗肺孢子菌肺炎、抗其他機會感染、對癥治療，以及針對免疫指標的多種療法，其中抗肺孢子菌肺炎感染是治療的關鍵[5]。長期運用西藥治療不利于已受損的免疫系統，且價格昂貴并面臨耐藥的風險，故探究艾滋病合并肺孢子肺炎證型機制，發揮中醫辨證論治優勢，對于降低艾滋病患者肺部感染機率、提高中醫藥的臨床療效有著重要意義。

1 中醫學對艾滋病合并肺孢子菌肺炎的認識

艾滋病合并肺孢子菌肺炎發病原因復雜，在臨床辨證過程中需綜合考慮臟腑、氣血、陰陽等辨證方法，并與中醫相關艾滋病的分期辨證相結合，以體現艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病機。本病病因病機是正氣損傷為內因，邪毒襲肺為外因，內外相結直中肺臟，入血入絡。肺為主氣之樞，邪毒襲肺，肺氣郁滯，宣降失職，因而引起水液代謝不利，氣不利則發為瘀，血行不利則聚而為水，精微物質化為水濕，為痰為飲。痰濁水飲之邪黏滯重濁，阻礙氣機，易導致血行瘀阻。各個病理因素之間相互影響、相互轉化，痰瘀并見，最終痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。患者發病首先表現為誘因不明的進行性呼吸困難、咳嗽、咳痰氣短，病情進行性加重。肺失肅降，失于治節，耗氣傷液，導致肺陰虧虛；陰虛則血液黏滯，導致肺絡痹阻，血行瘀阻而久咳不愈。綜上所述，艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床多見兩種證型，即肺脾兩虛、痰濁瘀阻證和肺陰虧虛、肺絡痹阻證。本病以扶正祛邪化瘀為治療原則。前者多以健脾化濕、祛痰逐瘀為治法，方選二陳湯加減；后者以滋補肺陰、祛瘀通絡為主，方選生脈飲加減。本病在正氣虧虛基礎上多由邪毒、痰濁、血瘀、水飲等錯雜為患，病理因素復雜，病情發展迅速而又遷延難愈，治療時應固護正氣，減少發病機會，預防為主，既病防變。

2 病案舉例

例1 患者，男，37歲，2018年4月23日初診。主訴：咳嗽、胸悶1個月，加重伴發熱5 d。現病史：患者1個月前無明顯誘因出現咳嗽、氣喘，咳少量白色稀痰，活動后氣喘明顯，未予以治療。5 d前上述癥狀加重，伴發熱，最高體溫39.7 ℃，胸悶、氣喘呈持續性，遂至醫院按“肺間質肺炎、呼吸衰竭”治療2 d(具體用藥不詳)，上述癥狀加重，檢查結果示：HIV抗體初篩陽性。現癥：胸悶，無咳嗽咳痰，納差，眠可，二便調，舌淡紅、苔白厚膩，脈沉細。血常規檢查示：中性粒細胞百分比 82.80%，淋巴細胞百分比 12.90%，CRP 149.79 mg/L。動脈血氣分析：二氧化碳分壓34.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓39.5 mmHg，血氧飽和度69.8%。GM：真菌(1-3)-β-D葡聚糖<10 ng/L。痰培養：肺孢子菌核酸檢測(陽性)。胸部CT示：考慮呼吸性支氣管炎伴間質性肺病、小葉中心樣滲出；雙側胸膜增厚。西醫診斷：①獲得性免疫缺陷綜合征；②肺孢子菌肺炎。中醫診斷：咳嗽，屬肺脾兩虛、痰濁瘀阻證。西醫治療給予吸氧以緩解胸悶癥狀，用復方磺胺甲惡唑片抗肺孢子菌肺炎，用醋酸潑尼松片減輕炎癥反應，用泮托拉唑抑酸護胃，用注射用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染，用更昔洛韋注射液抗巨細胞，用復方氨基酸注射液營養及對癥支持。中藥處方：陳皮12 g，清半夏20 g，杏仁12 g，款冬花15 g，桔梗15 g，前胡12 g，射干12 g，細辛3 g，白芥子15 g，浙貝母10 g，三棱10 g，莪術10 g，片姜黃10 g，赤芍12 g，甘草片10 g。2018年4月30日二診：服藥后，患者胸悶減輕，無咳嗽咳痰，無發熱，納眠可，二便調，舌淡紅苔白厚，脈沉細。守前方繼服，7劑，水煎服，2次/d。復查胸部CT示：①兩肺感染，較前片有所好轉；②雙側胸膜炎。守前方鞏固治療。

按 患者感染疫毒，正氣不足，衛外功能減退，邪毒襲肺，則肺失宣肅，肺氣上逆，出現發熱、咳嗽、咳痰等癥；肺氣郁滯，宣降失職，出現胸悶、咳喘；患者肺部間質性改變，血氣交換功能障礙，氣機不利發展為瘀；結合舌脈(舌苔白、厚膩，脈沉細)，辨證為肺脾兩虛、痰濁瘀阻證。組方選用二陳湯加減，方中陳皮、清半夏化痰理氣；杏仁、款冬花、前胡、射干、浙貝母止咳平喘；桔梗宣肺祛痰排膿，并能引藥上行；白芥子、細辛溫肺豁痰利氣；三棱、莪術與赤芍共用以破血行氣消瘀；甘草片調和諸藥。諸藥同用，共奏止咳平喘、祛瘀化痰之效。二診時患者訴胸悶明顯好轉，無咳嗽咳痰，納眠可，二便調；舌苔薄白，脈沉細。繼服上方鞏固治療。

例2 患者，男，32歲，2018年4月23日初診。主訴：咳嗽、胸悶9 d，發熱2 d。現病史：患者9 d前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，咳少量白色黏痰，伴活動后胸悶、氣喘，伴乏力，納差，2 d前出現間斷發熱，最高體溫約39.0 ℃，伴畏寒，1 d前到醫院診療，期間發現HIV抗體初篩陽性。現癥：胸悶咳嗽，咳痰白黏，口干，舌淡紅，苔白燥、中剝，脈沉細弦。血常規檢查示：白細胞3.53×109/L，中性粒細胞百分比83.60%。動脈血氣分析：二氧化碳分壓22.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓63.3 mmHg，血氧飽和度92.2%。真菌G及GM試驗：真菌(1-3)-β-D葡聚糖176.3 pg/mL。痰培養：肺孢子菌核酸檢測(陽性)。胸部CT示：雙肺感染。西醫診斷：①獲得性免疫缺陷綜合征；②肺孢子菌肺炎；③真菌性肺炎。中醫診斷：咳嗽，屬肺陰虧虛、肺絡痹阻證。西醫治療給予復方磺胺甲惡唑片抗肺孢子菌肺炎，碳酸氫鈉片堿化尿液，靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗菌，更昔洛韋注射液抗巨細胞病毒，磷酸肌酸鈉注射液營養心肌，泮托拉唑注射液抑酸護胃對癥治療。中藥處方：沙參30 g，天冬20 g，五味子15 g，杏仁12 g，全瓜蔞12 g，桔梗12 g，射干10 g，前胡10 g，細辛3 g，黃芩10 g，魚腥草10 g，三棱12 g，赤芍15 g，片姜黃10 g，甘草片10 g。2018年4月30日二診：時有胸悶，咳少量白黏痰，舌淡紅苔白剝，脈沉細弦。守前方繼服，7劑，水煎服，2次/d。服藥2周后復查胸部CT提示雙肺感染，較前片好轉。

按 “疫毒”侵入機體后導致正氣不足，本質為虛，故可見乏力、氣短等癥；衛外功能減退，邪毒襲肺，則肺失宣肅，肺氣上逆出現發熱、咳嗽、咳痰；患者久咳傷肺，肺失肅降，失于治節，耗氣傷液，而導致肺陰虧虛，故見咳痰量少色白質黏，口干；陰虛則血液黏滯，導致肺絡痹阻，血行瘀阻；結合舌脈(舌淡紅，苔白燥、中剝，脈沉細弦)，辨證為肺陰虧虛、肺絡痹阻證。本證治療選生脈飲為主方，改人參為沙參，以更好發揮養陰清肺之效；加射干、前胡、杏仁止咳平喘；全瓜蔞理氣寬胸；桔梗宣肺祛痰排膿，并引藥上行；黃芩、魚腥草清肺排癰；三棱、赤芍活血消瘀；細辛、片姜黃辛溫散寒，利氣化飲；甘草片調和諸藥。全方共奏滋陰清肺、止咳化痰之效。二診：患者訴乏力好轉，咯痰較前減少，色白，口微干，舌淡紅，苔白、中剝，脈沉細。

3 小 結

肺孢子菌肺炎屬于間質性肺炎的一種，由卡氏肺孢子菌引起的，臨床上有 4/5 的艾滋病患者會出現肺孢子菌肺炎，兩者合并出現多伴有不同程度的系統性損傷，嚴重時會導致患者出現呼吸衰竭，致使其死亡[6]。目前，西醫治療該疾病的關鍵主要是抗肺孢子菌感染及對癥治療。筆者臨床發現運用中醫辨證治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎可取得較好療效。筆者認為：艾滋病患者感染肺孢子菌后，肺孢子菌在其肺泡內大量繁殖，使肺泡內充滿菌體及嗜酸性物質，阻塞肺毛細血管而影響血氣交換功能，氣血運行不暢，加之艾滋病患者本質體虛運化失衡，最終形成瘀血痹阻肺絡。因此，活血化瘀應貫穿治療始終，預防與治療并重。在臨床治療過程中需與中醫艾滋病的分期辨證相結合，把握艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病機，辨證論治，以提高艾滋病患者的生存率，延長壽命，改善生活質量。