止嗽散治療“諸般咳嗽”經驗*

李思佳，汪 劍

(云南中醫藥大學，云南 昆明 650500)

咳嗽在西醫學中既可以是某個疾病的一個癥狀，又可以單獨列為一個疾病。中醫學中咳嗽的病因病機也較為復雜，治療起來須辨別表里寒熱虛實。肺為嬌臟，邪氣易傷及肺臟而難治。故民間有“良醫難治咳嗽”之說。止嗽散出自清代程國彭的《醫學心悟》，用于治療“諸般咳嗽”。全方由“桔梗(炒)、荊芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸，各二斤)、甘草片(炒，十二兩)、陳皮(水洗去白，一斤)”[ 1]7味藥物組成。其用藥精簡，程國彭自稱“藥不貴險峻，惟期中病而已……肺體屬金，畏火者也，過熱則咳。金性剛燥，惡冷者也，過寒亦咳”[1]。止嗽散溫而不燥，潤而不膩，正如程國彭所說：“本方溫潤平和，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧?！盵1]

1 咳嗽的概念及分類

《中醫內科學》[2]中將咳嗽定義為咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一?！吨嗅t內科學》中將咳嗽劃分為肺系疾患?！翱人浴边@一詞早在《素問·咳論篇》中就被提到，曰：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也?！睂е驴人缘牟∫虿C不同，五臟六腑失調皆可引起咳嗽，故咳嗽不單單因肺一臟失調所致。《景岳全書》將咳嗽總結為外感咳及內傷咳，曰：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣?！盵3]《醫學三字經》中也提到：“氣上嗆，咳嗽生；肺最重，胃非輕；肺如鐘，撞則鳴；風寒入，外撞鳴；勞損積，內撞鳴。”[4]也是將咳嗽總結為外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類。這種對咳嗽的分類方法也沿用至今，7版《中醫內科學》中也用這種分類方法將咳嗽首先分為外感咳嗽及內傷咳嗽，再進一步按照證型不同而繼續劃分。

雖五臟六腑皆令人作咳，但主要病位終究在肺。張景岳說：“咳證雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。”其中所指的“二者”即是外感和內傷?！毒霸廊珪分兄赋隽送飧械牟∥患皞髯?，曰：“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也?！盵4]張杲也認為咳嗽的主要病位仍在于肺，《醫說》中提及：“凡咳嗽，五臟六腑皆有之，惟肺先受邪，蓋肺主氣，合于皮毛，邪之初傷，先客皮毛，故咳為肺病。五臟則各以治時受邪，六腑則又為五臟所移?！盵5]這兩本書皆分別從外感及內傷兩個角度論述咳嗽發生的病因病機、病位及傳變。外感咳嗽因六淫之邪趁肺衛之虛，或從皮毛而入，或由口鼻而入，復傷肺衛，致使肺失宣降，氣機上逆而致咳嗽。內傷咳嗽因肺系疾患長年不愈，或內傳他臟導致兼夾疾患；或他臟患病累及肺臟，損耗肺之氣血陰陽，使肺宣肅無權，最終發為咳嗽；又或不內外因之七情、飲食、勞逸失調，傷及五臟六腑，累及肺臟，導致咳嗽。因此，咳嗽主要分為外感咳嗽及內傷咳嗽。無論是何種原因導致的咳嗽，其發生的基本病因皆為肺失宣降，氣機上逆。

2 止嗽散的方藥分析

止嗽散由桔梗、甘草片、白前、陳皮、百部、紫菀、荊芥組成。在《醫學心悟》中，程國彭還注明若“初感風寒，生姜湯調下”[1]。桔梗開宣肺氣，祛痰排膿，又被譽為“舟楫之劑”，可載藥上行。黃元御云其“散結滯而消腫硬，化凝郁而排膿血”[6]；李中梓認為其“能載諸藥入肺”[7]。白前功效為祛痰降氣止咳?！渡褶r本草經疏》中記載其“胸脅逆氣，咳嗽上氣……為走散下氣之藥”[8]。百部潤肺止咳，無論外感、內傷、新咳、久咳皆可奏效?！渡褶r本草經疏》中說百部“主咳嗽上氣……善降肺氣”。紫菀善于潤肺化痰止咳，具有開宣肺氣之功效。李中梓指出紫菀可以“主咳逆上氣，痰喘吐衄，補虛勞，安五臟……苦能入心，而瀉上炎之火；辛能入肺，而散結滯之氣”[9]。黃元御亦指出紫菀“降氣逆而止咳，平息賁而止喘”[7]。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。黃元御指出陳皮可以“降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎”[7]。肺又主宣發、肅降，咳嗽即是肺的宣降功能失常。甘草片既可以健脾胃又可以調和諸藥，加強全方之功效。止嗽散中的這幾味藥，桔梗載藥上行，宣發肺氣，白前、百部、紫菀降肺氣以止咳，陳皮又可化痰理氣，使肺的宣降功能恢復正常。

唐宗海認為程國彭所創的止嗽散用藥精當，但在《醫學心悟》中卻并未對其進行詳細的解釋，因此，唐宗海在《血證論》中對止嗽散的用藥進行闡述，曰：“肺體屬金，畏火者也，遇熱則咳，用紫菀、百部以清熱；金性剛燥，惡冷者也，遇寒則咳，用白前、陳皮以治寒；且肺為嬌臟，外主皮毛，最易受邪，不行表散，則邪氣流連而不解，故用荊芥以散表。肺有二竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不貴閉，喉竅貴閉而不貴開。今鼻竅不通，則喉竅啟而為咳，故用桔梗以開鼻竅。此方溫潤和平，不寒不熱，肺氣安寧?！盵12]唐宗海從肺臟的生理病理角度對止嗽散的用藥進行分析。肺臟在五行中屬金，火克金，故肺臟不耐熱邪所擾，又金性剛燥，亦不耐寒邪所侵，肺臟不耐寒熱，故要用紫菀、百部以清火熱，白前、陳皮以祛寒邪；肺為嬌臟，易受外邪所侵，因此要用荊芥以散風邪；肺在竅為鼻，通于喉，六淫之邪閉其鼻竅，而喉竅被迫打開而為咳嗽，用桔梗開通鼻竅則喉竅自閉，咳嗽自止。程國彭云：“咳嗽之因屬風寒者十居九。故初治必須發散，而又不可以過散，不散則邪不去，過散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈。”[1]止嗽散中也用到了發散之藥，如桔梗、紫菀皆能開宣肺氣而止咳，這兩味藥微散外邪，既不傷肺氣，又可驅邪外出。陳皮既可化痰理氣，又可健運脾胃，增強中焦脾胃斡旋之功，既可固護正氣，又可減少痰飲的產生而加重咳嗽。

3 止嗽散的加減運用

止嗽散可治療“諸般咳嗽”，但并不是說在臨床上不加變化而一味固守原方?！夺t學心悟》中即有止嗽散加減運用的記載，如肺寒咳嗽者，宜用止嗽散加荊芥、防風、紫蘇子；外感咳嗽者，用止嗽散加荊芥、防風、蘇梗；暑熱咳嗽者，用止嗽散加黃連、黃芩、花粉；痰濕咳嗽者，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗；燥熱咳嗽者，用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁；久咳耗傷正氣者，用止嗽散合五味異功散；氣郁化火者，用止嗽散加香附、貝母、柴胡、梔子；腎經陰虛者，用止嗽散去荊芥加知母、貝母并佐以萎蕤胡桃湯；食積化火逆而犯肺者，用止嗽散加連翹、山楂、麥芽、萊菔子[1]。后世醫家在臨床中運用止嗽散時也多加減運用，根據病證輕重不同、兼夾證不同做適當的加減。王聘賢先生在臨床中用此方治療時認為外感咳嗽在臨臥時用姜蔥湯送下，效果要較白天服用效果更好。《筆花醫鏡》中用止嗽散加減治療肝咳、肺咳、膀胱咳、小腸咳。肝咳加柴胡、枳殼、赤芍；小腸咳加芍藥[9]?！队駲C微義》中記載治療風寒痰飲咳嗽者用人參杏子湯合止嗽散[10]。《血證論》中治療咳血時也可用止嗽散，但單純運用止嗽散只可用于咳血輕癥，較為嚴重的咳血還是需要配合加減治療的?！堆C論》中記載：“止血者，再加蒲黃藕節。清火者，在家枯芩寸冬。降痰加尖貝茯苓。降氣加杏仁枳殼。補血加當歸生地。”[11]

4 病案舉例

例1 患者，女，21歲，2018年11月10日初診。主訴：咳嗽1周。癥見：咳嗽集于白天，咽癢即咳，痰少，痰質清稀?；颊咦允?周前夜間鍛煉后出汗受風，第2天開始流涕、咳嗽，自服感冒藥后流涕已愈，但現仍咳嗽，咳嗽不甚。舌淡紅，苔白膩，脈雙寸浮、關弦滑。西醫診斷：感冒后咳嗽。中醫診斷：咳嗽,證屬外感后期，風寒之邪束肺，肺氣不宣。治宜疏散風邪，開宣肺氣。給予小柴胡湯合止嗽散加減，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏12 g，黨參6 g，炙甘草6 g，荊芥12 g，桔梗15 g，杏仁15 g，百部18 g，前胡15 g，白前15 g，紫菀15 g，陳皮12 g，厚樸15 g。2劑，水煎服，2 d 1劑，分3次服用。2013年1月14日復診，自述只服1劑中藥咳嗽已止。

按 該患者脈浮，知其有表邪，程國彭云“風寒初起……用止嗽散，加荊芥、防風、蘇葉、生姜以散邪”[1]。筆者用止嗽散配伍發表的荊芥以散表邪。前胡可降氣祛痰，又可宣散風熱以散表邪；患者證屬感冒后期，脈關弦滑，邪在少陽經，配以小柴胡湯加減，疏散外邪；苔白膩為內有痰濕，配以厚樸燥濕消痰，平和胃氣，固護人之正氣。統觀全方，除發散表邪之藥外，還有恢復肺氣宣降功能之藥及固護正氣之藥，使外邪去而正氣不傷。

例2 患者，女，21歲，2015年12月10日初診。主訴：咽癢咳嗽半年，有痰，痰中帶血絲。癥見：脈細，舌淡胖，苔白膩。有支氣管炎史。西醫診斷：咽炎。中醫診斷：咳嗽(久咳)，證屬正氣虧虛，肺氣不足。治宜振奮陽氣，培土生金，開宣肺氣。給予姜附胃苓湯合止嗽散加味，處方：制附片15 g，干姜15 g，蒼術15 g，陳皮 12 g，厚樸15 g，炙甘草 6g，澤瀉20 g，茯苓20 g，白術15 g，百部12 g，紫菀15 g，白前12 g，桔梗12 g，荊芥12 g，黃芪30 g。5劑，水煎服，2 d 1劑，每日服用3次。半年后因他病復診，自述服藥6劑后痊愈。

按 該患者咳嗽已半年，屬于久咳，久咳則耗散人體的正氣，故脈細。耗氣亦可導致機體水液不歸正化，生成痰飲。張景岳又云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已矣。”[3]然根據舌象可知，該患者并非因陰虛所致，亦可因水液不歸正化導致“肺燥”，故不可滋陰，以免加重痰飲，此時用干姜、附子來振奮機體之陽氣，使穢濁之邪消散，且振奮陽氣使陰霾之氣無以生。又用止嗽散來“治諸般咳嗽”，恢復肺的生理功能，使肺宣降功能歸于正化，咳嗽止。