溫補(bǔ)腎陽(yáng)法在支氣管哮喘減撤糖皮質(zhì)激素階段的應(yīng)用*

李 慧，周慶偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是全球常見(jiàn)的慢性病之一，以咳嗽、發(fā)作性喘息、胸悶，甚至呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與及介導(dǎo)的氣道慢性炎癥性疾病[1]。目前, 支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。西醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為支氣管哮喘與氣道阻塞、氣道高反應(yīng)易收縮、過(guò)敏、遺傳易感、氣道炎癥等因素有關(guān)，概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及相互作用[2]。西醫(yī)治療主要以減少炎癥反應(yīng)、改善肺功能、防止氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)為目的，藥物首選吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)[3]，但其有諸多不良反應(yīng)，如真菌感染、喑啞、向心性肥胖(滿月臉、水牛背)、多毛、痤瘡、代謝紊亂、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等；因此， ICS減撤過(guò)程中既能減少不良反應(yīng)又能控制臨床癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)的治療方法引起了眾多醫(yī)者的重視。中醫(yī)學(xué)在整體觀的理論指導(dǎo)下，在支氣管哮喘患者減撤ICS過(guò)程中，采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的治則，在減少ICS的不良反應(yīng)的同時(shí)，可減少支氣管哮喘發(fā)作的頻率，減輕癥狀，改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力。下面就相關(guān)機(jī)制進(jìn)行闡述。

1 支氣管哮喘的遺傳性、易感性與中醫(yī)體質(zhì)理論

《景岳全書》曰：“喘有夙根,遇寒即發(fā),或遇勞即發(fā)者,亦名哮喘。”[4]指出宿根深伏于體內(nèi)，外邪侵襲，衛(wèi)外不固從而引起哮喘發(fā)作。總結(jié)古代文獻(xiàn)研究，可將哮病的宿根概括為:正氣虧虛、痰飲內(nèi)伏、外有未散之邪。《醫(yī)學(xué)心悟》[5]中提出喘證分外感和內(nèi)傷。外感喘證，病位在肺，責(zé)之衛(wèi)外不固；內(nèi)傷喘證，日久病及于腎，病位在腎。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方·卷一》中指出支氣管哮喘可由母及子，強(qiáng)調(diào)了該病的遺傳性，說(shuō)明患者的特殊體質(zhì)，間接指出其難治性。葉天士將小兒哮病稱為“幼稚天哮”，并強(qiáng)調(diào)哮喘的發(fā)生與體質(zhì)因素有密切聯(lián)系。基因分子層面的研究表明：與哮喘的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的易感基因有三百多個(gè)。其中SLC26A9基因、ORMDL3基因、IL1R1基因、TRVP1、AD-AM33、ACE基因、FcεRI-β，以及5，11，14號(hào)染色體上編碼IgE和TH2細(xì)胞的相關(guān)基因等多個(gè)基因與哮喘的易感性相關(guān)[7-11]。以上從中、西醫(yī)學(xué)不同角度證實(shí)了支氣管哮喘具有一定的易感性和遺傳性。

2 支氣管哮喘的病因病機(jī)為腎陽(yáng)不足，痰伏于內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》指出：哮病可由初感外邪，在表未能驅(qū)盡病邪外出，從而使邪氣深伏在體內(nèi)，病位在肺；或者過(guò)食生冷瓜果、飲品，導(dǎo)致脾胃虛寒，脾運(yùn)化功能減退而聚津成痰。脾為生痰之本，肺為儲(chǔ)痰之器，痰伏于肺。每次感受寒邪犯于衛(wèi)表，故而引發(fā)咳嗽、喘息，反復(fù)發(fā)作。又因寒為陰邪，傷及陽(yáng)氣，而腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，故日久傷及腎陽(yáng)。《景岳全書》論述到：痰為水，腎主水，痰之本在腎。若水不歸于腎，則會(huì)發(fā)展為痰。腎水虧虛，腎屬水，肺為金，則子盜母氣，傷及肺氣引發(fā)喘息、咳嗽。總而言之，如《證治匯補(bǔ)·哮病》[15]概述:腎主水，為一身元陰元陽(yáng)之根。腎主納氣，腎虛則氣無(wú)所歸，失于氣化，或津液不行，則水濕內(nèi)生，凝聚成痰，痰深伏于肺。每因氣候變化、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、過(guò)于勞倦等誘發(fā)，痰濁隨氣流竄，氣機(jī)因痰聚而壅塞不通，痰氣相互搏結(jié)壅塞氣道，通氣不利，肺失其宣發(fā)肅降，痰氣相互影響，發(fā)為哮喘。

3 糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制

一定劑量的ICS可通過(guò)調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸發(fā)揮消炎、平喘、免疫抑制等作用[16]。此類似于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中所言“少火生氣”[17]，即吸入性糖皮質(zhì)激素通過(guò)腎-天癸-沖任-胞宮軸發(fā)揮溫補(bǔ)陽(yáng)氣、納氣平喘、回陽(yáng)救逆等類似腎陽(yáng)推動(dòng)、調(diào)控的作用。

4 溫補(bǔ)腎陽(yáng)法的運(yùn)用

長(zhǎng)期使用ICS可產(chǎn)生激素樣全身反應(yīng)，可出現(xiàn)鈣質(zhì)吸收障礙，使機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。患者依從性參差不齊可導(dǎo)致激素依賴或激素抵抗，甚至發(fā)展為難治性哮喘[18]。長(zhǎng)期使用ICS的患者常因追求療效自行增加吸入劑量或次數(shù)，甚至周期，此易產(chǎn)生激素依賴，使得在ICS減量或停用過(guò)程中再發(fā)哮喘，且病勢(shì)重于之前。此時(shí)若再次使用超大劑量，病情會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)。ICS的超劑量使用易導(dǎo)致HPA軸的受損從而導(dǎo)致HPA軸功能減退。此類似于中醫(yī)學(xué)的壯火。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“壯火之氣衰……壯火食氣，氣食少火；壯火散氣……”[17]氣衰者，陽(yáng)氣虛也。腎者，一身陰陽(yáng)之本。陽(yáng)虛日久必及元陽(yáng)，易出現(xiàn)類似腎陽(yáng)虛的癥狀，即神疲倦怠、畏寒乏力、腰背冷困、易感冒等。

腎氣者，元?dú)庖玻忍熘尽ＤI氣充則體健，邪不可干。《丹溪心法》載有“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”[19]，指出哮喘的治療應(yīng)標(biāo)本兼治，分清主次：針對(duì)哮喘急性發(fā)作，治標(biāo)為主，找其病因，對(duì)因治療，同時(shí)控制臨床癥狀，減輕患者痛苦；對(duì)于哮喘緩解期則針對(duì)哮喘之宿根，扶正氣以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，培補(bǔ)固本。

溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法貫穿于糖皮質(zhì)激素減量至停用過(guò)程，一方面用于控制疾病癥狀，減輕不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量；另一方面增強(qiáng)患者免疫力，減少發(fā)作頻率。常用淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。在ICS減撤過(guò)程中，通過(guò)調(diào)節(jié)HPA軸，提高患者免疫力、改善患者癥狀、減少疾病急性發(fā)作，從而鞏固療效。

5 病案舉例

患者，男， 35歲，2018年6月16日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳白痰半年余，加重伴喘息半個(gè)月。半年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰、量多、易咳，無(wú)咯血，無(wú)胸悶氣短，無(wú)鼻塞流涕，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，給予布地奈德福莫特羅氣霧劑(160/4.5 μg ，2次/d，1噴/次)、頭孢類抗生素(具體不詳)、多索茶堿片，稍好轉(zhuǎn)。之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)吸入布地奈德福莫特羅氣霧劑(160/4.5μg ,1次/d，1噴/次)，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。半月前患者受涼后，上述癥狀加重，伴喘息，胸悶，活動(dòng)后加重，自行增加吸入性布地奈德福莫特羅氣霧劑劑量(160/4.5μg , 2次/d，3噴/次)、口服阿奇霉素分散片,以及靜脈滴注其他藥物(具體不詳)，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，前來(lái)就診。現(xiàn)癥：咳嗽、咳白泡沫痰，遇冷空氣加重，怕冷，自覺(jué)四肢發(fā)冷，觸之四肢冰涼，倦怠乏力，稍感喘息，氣短，舌質(zhì)淡胖，苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。有過(guò)敏性鼻炎病史。T 36.5 ℃，P 95次/min， R 25次/min， BP 109/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清，精神差, 雙肺呼吸音粗，可聞及中等量干啰音。肺部高分辨CT示：雙肺肺紋理增粗，余未見(jiàn)異常。肺功能檢查示：肺通氣功能正常，小氣道正常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)示：吸入支氣管擴(kuò)張劑15 min后，F(xiàn)EV1改善率≥15%，且絕對(duì)值增加≥220 mL；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘(緩解期)。中醫(yī)診斷:咳嗽，證屬寒痰伏肺、腎陽(yáng)虧虛。治宜溫陽(yáng)化飲、補(bǔ)腎定喘。處方：茯苓30 g，清半夏15 g，陳皮12 g，炙紫菀15 g，炙款冬花20 g，蜜麻黃12 g，燀苦杏仁10 g，炙甘草片6 g，干姜10 g，五味子10 g，細(xì)辛3 g，淫羊藿20 g。14劑，水煎服，早、晚飯前溫服。規(guī)范使用吸入性糖皮質(zhì)激素，吸入布地奈德福莫特羅氣霧劑(160/4.5 μg),2次/d,1噴/次。囑其禁食生冷水果、海鮮之品，避免接觸過(guò)敏原，調(diào)攝情緒，注意休息。6月31日二診 ：咳嗽、咳白痰較前減輕，痰多、難咳，舌淡胖，苔薄白, 脈沉細(xì)無(wú)力。T 36.3 ℃， P 85次/min， R 22次/min， BP 110/77 mmHg。神志清，精神可, 雙肺呼吸音粗，可聞及局限性中等量干性啰音。上方加山奈10 g，以加強(qiáng)散寒化痰之功；加黨參30 g，以培土生金。30劑，水煎服，早、晚飯前溫服。開始撤減吸入性糖皮質(zhì)激素，吸入布地奈德福莫特羅氣霧劑(160/4.5μg)，1次/d，1噴/次。8月1日三診：癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰明顯減輕，時(shí)感胸悶氣短，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)、漸有力。T 36.8 ℃， P 78次/min， R 20次/min， BP 115/77 mmHg。神志清，精神可,雙肺呼吸音粗、可聞及少量干性啰音。上方減蜜麻黃、燀苦杏仁，加補(bǔ)骨脂30 g、 仙茅20 g、 枸杞子30 g。30劑。撤減吸入性糖皮質(zhì)激素，吸入布地奈德福莫特羅氣霧劑(160/4.5μg)，隔天1次，1噴/次。8月30日四診：無(wú)咳嗽、咳痰，偶有胸悶，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)、漸有力。T 36.6 ℃，P 77次/ min， R 20次/min，BP 117/75 mmHg。 神志清，精神可,雙肺呼吸音粗、未聞及明顯干性啰音。上方減炙紫菀、炙款冬花。45劑。停用吸入性糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，1～2噴/次。10月15日電話隨診：一般情況可，無(wú)明顯不適。輔助檢查示：肺通氣功能正常，肺彌散功能正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。

按 患者有過(guò)敏性鼻炎病史，半年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，故辨病為咳嗽病。日久伴隨喘息、胸悶、怕冷、氣短乏力等癥，加之長(zhǎng)期不規(guī)范使用吸入性糖皮質(zhì)激素，結(jié)合查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為咳嗽，屬寒痰伏肺、腎陽(yáng)虧虛證，以二陳湯、小青龍湯聯(lián)合二仙湯治療。陳皮、半夏配伍能燥濕化痰，祛除病因；蜜麻黃宣肺止咳，與燀苦杏仁一宣一降，調(diào)理肺之氣機(jī)；麻黃、五味子、半夏、細(xì)辛、干姜溫化寒飲，再以紫菀、款冬花宣肺止咳化痰。待病情得到穩(wěn)定，以大劑量黨參、枸杞子、補(bǔ)骨脂、仙茅等加強(qiáng)補(bǔ)益腎陽(yáng)之功，固氣之根，資先天以補(bǔ)后天。

6 小 結(jié)

全球哮喘防治倡議[20]提出吸入性糖皮質(zhì)激素為治療支氣管哮喘的主要藥物，但其治療效果有限，僅以改善患者臨床癥狀為主，而不良反應(yīng)又給患者增加身心負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)從整體論治，根據(jù)疾病不同發(fā)展階段的特點(diǎn)辨證論治，運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法不僅可以減少激素用量，達(dá)到停用激素的目的；還可以扶助正氣，延長(zhǎng)疾病緩解期，減少發(fā)作頻率，減輕臨床癥狀。將溫補(bǔ)腎陽(yáng)法貫穿于依賴性哮喘糖皮質(zhì)激素減量至停用過(guò)程，并結(jié)合辨證論治輔以健脾、補(bǔ)肺等法，一方面可有效控制病情，另一方面可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其生活質(zhì)量。只是目前中醫(yī)藥治療支氣管哮喘需進(jìn)一步規(guī)范化、系統(tǒng)化，需整合現(xiàn)有的中醫(yī)特色治療方案以形成有利于推廣的專家意見(jiàn)。