戊戌年司天麥冬湯臨床應用舉隅※

● 袁潤美 李景祥 董 寧 王興臣▲

2018年為農歷戊戌年，歲運為火運太過。《素問·氣交變大論》中指出：“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪。民病瘧，少氣、咳喘、血溢、血泄、注下、嗌燥、耳聾、中熱、肩背熱，上應熒惑星。甚則胸中痛，脅支滿，脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛，身熱骨痛而為浸淫。收氣不行，長氣獨明……病反譫妄狂越。咳喘息鳴，下甚，血溢泄不已，太淵絕者，死不治，上應熒惑星。”[2]歲火太過，最易出現肺金受邪之病，即“火旺傷肺”。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》對火運太過推出司天麥冬湯，該方由麥冬、白芷、半夏、竹葉、鐘乳石、桑白皮、紫菀、人參、甘草、生姜、大棗組成。導師王興臣教授把握“火旺傷肺”之病機，縷縷用司天麥冬湯，每獲良效，茲舉驗案如下并做討論。

1 痿證案

邵某，女，63歲，2018年8月24日以“雙下肢無力20天，加重1周”來診。患者20余天前自覺悶熱不適，隨后出現雙下肢無力，蹲起及抬腿困難，休息后未見明顯緩解；1周前雙下肢無力較前加重，伴周身疲倦及雙下肢厥冷，口腔潰瘍反復難愈，納差、寐可，二便調，舌絳無苔，脈細滑數。中醫診斷：痿證，證屬熱傷肺金。治宜清熱益氣，養陰補肺，培土生金兼散外邪。予司天麥冬湯加減。處方如下：麥冬30g，人參10g，蜜紫菀10g，蜜桑白皮10g，清半夏9g，白芷10g，淡竹葉3g，紫石英20g，石膏10g，炙甘草9g，生姜6g，大棗6g。14劑免煎顆粒，水沖服，日一劑。

2018年9月7日二診：患者蹲起仍有困難，已不如從前費力。四肢力量逐漸恢復，食欲增加，口瘡已愈，舌紅少苔，脈細數。效不更方，繼服14劑，后隨訪1個月，癥狀基本緩解。

按明代王肯堂在《證治準繩》一書中提到：“痿者，手足痿軟而無力，百節緩縱而不收也。”《素問·痿論》曰：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也……五藏因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也。”戊戌年“歲火太過，炎暑流行”，患者此時受邪發病，熱邪燔灼，傷津耗氣。肺主皮毛，衛外為固；為水之上源，其象如霧，布散津液。火灼肺金，一則皮毛虛弱枯槁，無以衛外，外邪趁機侵襲，流竄筋脈肌肉久稽不去；二則肺不能布散津液以潤澤五臟、濡養筋脈，故患者出現雙下肢無力之況。四肢為諸陽之末，下肢厥冷是邪氣傷陽之征，周身疲倦是正氣時時虛耗之象；納差為脾胃氣虛不運；口腔潰瘍反復發作及悶熱不適乃熱傷上焦陰津之明示，舌脈俱為佐證。肺熱津傷，筋脈失養，外邪侵襲是其基本病機，治宜清熱益氣，養陰補肺，培土生金兼散外邪。肺足則津液得布，衛氣得固。方以麥冬為君，大補肺之氣陰；人參為臣，助麥冬益肺氣，又健脾土，培土生金；余藥為佐使，其中桑皮、石膏、竹葉甘寒清上焦之熱，保氣存津；白芷、紫菀散邪通絡；半夏、甘草、生姜、大棗降氣和胃，合人參、紫石英健脾調中，此“治痿獨取陽明”之法也。全方治以甘寒，佐以辛芳，順肺之性而補肺之氣，助肺之母而散肺之邪，實乃補肺之妙法，肺金旺自能布散津液、濡養關節、運轉氣機，故病向愈。

2 頭痛案

薛某，女，79歲，2018年8月27日以“頭痛15天，加重10天”來診。患者自述15天前感受風寒，隨即左耳后頭部疼痛發作。患者自發病以來頭痛每日發作十余次，痛處為左側耳后部膽經循行之處，發作時痛如刀割，每次約持續10分鐘，休息后可略有減輕。前醫予以小柴胡湯數劑治療，10天前痛反加重。伴有夜間雙下肢痙攣，口渴，納寐差，大便干，小便頻，舌紅，苔少，脈弦細。中醫診斷：頭痛，證屬金不制木。治當佐金平木。予以司天麥冬湯加減。藥用：麥冬30g，人參5g，蜜紫菀9g，蜜桑白皮12g，淡竹葉6g，地黃15g，白芍30g，生姜6g，大棗6g，炙甘草6g，蟬蛻6g。6劑免煎顆粒，水沖服，日一劑。

2018年9月2日復診：服藥2劑左耳后頭部疼痛次數逐漸減少，雙下肢痙攣有所緩解，6劑后上述癥狀明顯減輕，大便1次/日，舌淡，苔白，脈弦。上方繼服6劑，隨訪1個月，患者已無不適。

按患者發病時間正值戊戌年四之氣，歲運火運太過，客氣為厥陰風木，風火相煽，木氣升發太過，木火刑金。金氣不降，肝膽之火循經上炎，故患者頭痛部位在耳后部，屬少陽經脈循行之處；《素問·宣明五氣》曰“肝主筋”，“宗筋主束骨而利機關也”，肝火峻烈，耗陰傷血，陰血既傷，則筋脈失濡、心神失養，故雙下肢夜間痙攣而寐差；肝木正旺，火氣加臨，反侮肺金而乘脾土，肺與大腸相表里，肺氣不降，則腸腑不通，故大便干；脾胃失和，故納差；舌脈俱為佐證。治當以佐金平木。金旺則足以制木，木緩則脾土得舒。方選司天麥冬湯為主方加味。參麥補肺；桑白皮甘寒，助肺清肝膽之火；紫菀潤肺，下氣平肝；再用甘草、姜棗以益中土；竹葉質輕，善于透邪外出，合紫菀則可收“透營轉氣”之功；肝“體陰而用陽”，加用生地、芍藥以補肝之陰血，柔肝養肝；去白芷之辛溫、半夏之辛燥，而佐蟬蛻之辛涼，“給邪以出路”以散風熱。

上述病案之中，雖是肝膽之疾，應用小柴胡湯不效者，正是由于未考慮到天地之氣對人體的影響。此患者非獨肝膽火自旺，實乃戊戌年火運太過，灼傷肺金，金不制木而致木火焚心。對此種情況《素問·五運行大論》早有描述：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之，侮反受邪。侮而受邪，寡于畏也。”若見肝之病只識治肝，不能遵五行生克之理順勢而導，徒用清肝瀉火之劑則非其治也。正如《醫門法律》所言：“夫用降火之藥，而火反升；用寒涼之藥，而熱轉熾者，徒知與火熱相爭，未思及必不可得之數，不惟無益，而反害之。”故用司天麥冬湯助金平木，則肝膽之火自消。

3 總結

臨床運用司天麥冬湯，并不局限于“六戊年”，只要符合“火旺傷肺”的情況，都可隨癥加減應用，恰如張子和所謂：“病若不是當年氣，看與何年氣運同，便向該年求活法，方知都在至真中。”亦如任應秋老所言：“掌握運氣學說的盛衰生克，是具體運用的關鍵所在。”[3]臨證時要把握病機，結合時運靈活化裁，方可執簡馭繁，提高療效。