中醫辨證論治牙齦炎探析

● 盧慧蓉 萬文蓉

牙齦炎是指發生于牙床而還未累及至其它牙周深部組織的感染性疾病，常以牙齦腫痛不適、口氣重及伴或不伴有出血等為主要表現，常見病因有菌斑在牙齦的堆積、牙石、口呼吸和食物嵌塞等[1]。若未及時診治可演變成牙周炎，將嚴重影響牙齒的健康。目前西醫治療牙齦炎的方法有祛除菌斑、牙結石，必要時配合局部藥物消炎治療，以及有效的口腔清潔與護理，但容易纏綿難愈或反復發作。而臨床上運用中醫整體觀念辨治牙齦炎常可取得令人滿意的療效。

牙齦炎屬于中醫“牙宣”“牙衄”的范疇，其主癥為齒齦腫痛或萎縮，牙齒松動，牙根袒露，齒縫流血或滲膿汁等。根據中醫理論，腎主骨，“齒為骨之余”，齒骨同源，齒齦為“胃之經絡”所繞，故病位多在胃和腎?？梢姡例l炎是經絡及臟腑功能失調的體現。雖然牙齦炎是局部病證，但治之應求其本焉，所謂“謹守病機，各司其屬……而致和平”。筆者在臨床上細審病機，詳辨虛實，分別從胃火熾盛、腎陽不足、營衛失和論治，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 病因病機

1.1胃火熾盛患者素體熱盛，加上過食辛辣厚味之品，導致胃腸積熱，久之蘊而化火，胃經上繞齒齦，其火循其經上擾齒齦，所謂“人身之火，唯胃最烈”，胃火沖于齒齦之間，氣血阻滯，不通則痛，引起牙齦紅腫疼痛不適，邪熱灼傷齒齦脈絡，則見溢血；胃熱熾盛，濁氣上沖，故口氣臭穢，正如《血證論·齒衄》所云：“牙床尤為胃經脈絡所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動?！币虼?，此類牙齦炎基本病因病機在于胃火熾盛，循經上攻齒齦，故患者常出現牙齦腫痛，出血，伴見口臭等癥。

1.2腎陽不足腎虛牙宣的發病機制主要為虛火上炎，一者陰精虧虛，無以制陽導致陰虛火旺；二者命門火衰，群陰逼迫真陽浮越于上。前者的辨治在臨床中較為常見，然筆者臨證發現，后者于臨床中并不少見，但容易被慣性思維所忽略，筆者將重點論述。當腎陽虛衰或陰寒內盛，真陽被群陰相逼而外越，浮越至上不能歸根而致“上熱下寒”之證，虛火上犯齒齦，故牙齦腫痛；齒為骨之余，元陽不足，故還常伴隨牙齦松動、畏寒等癥?？梢姡祟愌佬恕瓣幏诌^盛，陽氣不足，故陰中一線之元陽，必然隨陰氣而上”所致。

1.3營衛失和《傷寒論·辨脈法》曰：“中焦不治，衛氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不留?！北娝苤瑺I衛之氣源于中焦脾胃，當中焦脾胃功能失調，營衛不和，可致氣血壅滯于齒齦而引起牙齦腫痛，此類牙齦炎多伴有自汗等營衛失和的表現。

2 辨證論治

2.1胃火熾盛，上攻齒齦，當清瀉胃火癥狀：牙齦紅腫，齒縫溢血，血色鮮紅，喜食善饑，便秘，寐欠安，口渴思飲，口氣重，舌質紅，舌苔黃厚，脈滑數。處方：清胃散。方義：該方源于《脾胃論》，由升麻、黃連、生地黃、當歸、丹皮五味藥配伍構成，治療胃有蘊熱、火熱上沖所致諸癥。方中君藥為辛甘微寒之升麻，既可清瀉胃中邪熱，又可宣透蘊遏之伏火，并兼為使藥，引諸藥直升陽明?！端幮哉摗分赋觯骸吧槟苤慰邶X風腫痛，牙根浮爛惡臭……”臣以苦寒之黃連，清泄胃內邪熱，二者相須為用，一取瀉火而無涼遏之弊，二取散火而無升焰之虞[2]。佐藥生地黃、丹皮、當歸，分別發揮其清熱滋陰、清熱涼血、活血養血之效，共奏涼血消腫止痛之功。君臣佐使相配以清胃解毒，涼血養陰。

2.2陰寒內盛，格陽于上，當引火歸原癥狀：牙齦腫痛反復發作，畏寒，或伴有腰骶部酸痛、牙齒松動，納寐可，大便正?；蛲旯炔换噘|暗淡，邊齒痕，苔薄白，脈細沉。處方：潛陽封髓丹。方義：該方首見于清末著名醫家鄭欽安所著《醫理真傳》，為潛陽丹、封髓丹合方，由黃柏、砂仁、炙甘草、白附片、龜甲五味藥配伍而成。程鐘齡在《醫學心悟》說：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮越于上，當以辛熱壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海，引火歸原?！笔瞧渲^也。方中苦寒色黃之黃柏，入心、腎、脾，具備三才之義；辛溫之砂仁，溫陰寒，納腎氣；大辛大熱之附子，能扶養先天立極之種子——坎中之真陽[3]，《本草匯言》指出其可引火歸原，熄滅浮游之火而治本；得水之精氣之龜甲，可通陰又助陽；土能覆火，炙甘草補中氣，使得補火又不致散火[4]。臨證之時，遇牙齦炎辨為虛陽上浮者，用之常效如桴鼓。

2.3營衛失和，氣血壅滯，當調和營衛癥狀：牙齦腫痛不甚，多起于外感后，伴有自汗、惡風等癥，納寐一般，大便調，舌淡紅，苔薄，脈浮弱或緩。處方：桂枝湯。藥物組成有桂枝、生姜、芍藥、甘草、大棗。清·徐彬在《金匱要略論注》中說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽?！笔瞧渲^也。傷寒大家柯琴亦稱該方為“群方之冠”?？梢姡ㄟ^桂枝湯調和中焦營衛，暢調氣血以治牙齦腫痛，甚是絕妙。

3 驗案舉隅

案1 患者，男，29歲，2018年3月6日初診。近日過食辛辣炙煿之品，右側上下牙齦腫痛發作1周。辰下：右側上下牙齦腫痛，刷牙時齒縫滲血，血色鮮紅，納少，大便3天行1次，質偏硬，寐差，口渴思飲，口氣重，舌質紅苔黃厚，脈滑。查體：牙齦腫脹、充血。西醫診斷：牙齦炎；中醫診斷：牙宣、齒衄。證屬胃火熾盛。治以清瀉胃火。處方：升麻10g，黃連6g，當歸12g，生地15g，牡丹皮10g，夜交藤30g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年3月13日二診：服藥后右側牙齦腫痛消退，口氣已無，納寐增進，大便1次/天，口干、口苦較前明顯改善，舌質紅，苔薄黃，脈滑。査體：牙齦未見明顯紅腫。繼守上方。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年3月20日三診：藥后牙齦腫痛未再作，納寐可，大便日行一次，質可，已無口干、口苦，舌紅，苔薄，脈滑。查體：牙齦正常。繼守上方稍有出入3周，每二日1劑，2個月后隨訪牙齦腫痛未再作。

案2 患者，女，42歲，2018年7月14日初診?；颊哐例l腫痛反復發作2年余，平均每個月發作2～3次，平素畏寒，四肢欠溫。辰下：左側牙齦腫痛2天，疼痛難忍，口淡，納欠佳，寐安，大便正常，畏寒，四肢欠溫，舌暗淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查體：牙齦紅腫不甚。西醫診斷：牙齦炎；中醫診斷：牙宣。證屬：腎陽虛。治以溫補腎陽，引火歸原。處方：黃柏20g，砂仁10g，炙甘草6g，熟附子10g，制龜板6g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年7月21日二診：藥后左側牙齦腫痛消退，畏寒減輕，納增進，舌暗淡，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。査體：牙齦未見紅腫。繼守上方。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年7月26日三診：藥后牙齦腫痛未再作，已無畏寒，舌質淡紅，苔薄，脈平。查體：牙齦正常。繼守上方稍有出入4周，每二日1劑，2個月后隨訪牙齦腫痛未再作。

案3 患者，女，23歲，2018年4月26日初診?；颊?周前著涼后感冒，感冒痊愈后出現牙齦腫痛。刻下：牙齦腫痛發作4天，伴自汗、惡風，納寐尚可，大便正常，舌淡紅苔薄，脈浮緩。查：牙齦紅腫。西醫診斷：牙齦炎；中醫診斷：牙宣。證屬營衛失和。治以調和營衛。處方：桂枝10g，白芍15g，生姜5片(自備)，紅棗6g。7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年5月5日二診：藥后牙齦腫痛消退，自汗、惡風減輕，舌質淡紅，苔薄，脈浮緩。査：牙齦未見紅腫。繼守上方，7劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年5月12日三診：藥后提倡學習方劑必先從創方者立方本旨入手，再以“方論”為輔，使學子能習慣醫者從臨證到處方的順思維，以免墜入《大醫精誠》所謂之“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”的深淵。舉個例子，補中益氣湯出自于李東垣《內外傷辨惑論》，學子必然會知道本方為“益氣升陽舉陷，調補脾胃”或者是治療臟腑下垂的補氣名方。但未閱過李東垣的立方本旨順思維，未必知道當時李東垣創立的要旨，是當時人民因戰亂而食飲不節，時飽時饑，傷及脾胃，使濕熱下流下焦，陰火上炎代心行令，出現發熱惡寒流涕等疑似傷寒病的表現。當時醫者就是因為誤診為傷寒病，以辛溫解表之法治死無數人，而李東垣立補中益氣湯是針對以上情況，將下流之濕濁升發，回復脾主升清之臟象，以解大熱之證。后世歸納為“甘溫除大熱”。當學子將“經典”原意與“方論”互相比對，不但可清楚知道創方者立方本旨外，還可清晰地看到創方者由臨證到立方的順思維，亦即中醫特色理法方藥順過程。